Papa-koekäytäntö ei vastaa suosituksia

Olemme tottuneet ajattelemaan, että Suomessa on hyvin toimiva kohdunkaulan syövän seulontaohjelma, ja sen lisäksi seulontaohjelman ulkopuolella tehdään runsaasti Papa-kokeita. Ohjelman ulkopuolisesta testauksesta ei kuitenkaan ole tiedetty, minkä ikäisiä naisia testataan, mikä taho tekee testaukset ja mitkä ovat toiminnan kustannukset? Mikä on seulontaohjelman ja sen ulkopuolisen testauksen kokonaispeittävyys? Entä miten seulontaohjelmaa voitaisiin kehittää? Näihin kysymyksiin haimme vastauksia tällä rekisteritutkimuksella.

Suomessa organisoitu kohdunkaulan syövän seulontaohjelma aloitettiin 1960-luvulla (1). Ohjelmassa kaikki 30-60-vuotiaat naiset kutsutaan seulontaan viisivuotisvälein (2). Lisäksi jotkut kunnat kutsuvat 25- ja/tai 65-vuotiaat. Seulontaohjelmassa otetut näytteet ja niiden tulokset rekisteröidään joukkotarkastusrekisteriin. Kutsutuista keskimäärin 70 % osallistuu, mutta luku vaihtelee ikäryhmittäin ja alueittain. Nuorten naisten osallistumisaktiivisuus ohjelmaan on pitkään ollut heikko, 30- ja 35-vuotiaista naisista alle 60 % osallistuu seulontaohjelmaan (3).

Seulontaohjelman vaikuttavuus on todettu useissa tutkimuksissa (4). Käypä hoito -suosituksen mukaan alle 25-vuotiailta ei ole tarvetta ottaa gynekologista irtosolunäytettä (Papa-koe) kohdunkaulan syöpää ehkäisevässä seulontatarkoituksessa, koska syöpäriski näin nuorilla naisilla on hyvin pieni ja tämän ikäisten syövän esiasteet parantuvat lähes aina itsestään (5,6,7). Seulontaohjelman ei ole osoitettu olevan vaikuttavaa 25-vuotiailla (8).

Aikaisemmista suomalaisista kyselytutkimuksista tiedetään, että seulontaohjelman ulkopuolella otetaan Suomessa runsaasti Papa-näytteitä (9,10,11,12). Ohjelman ulkopuolisia Papa-näytteitä ja niiden tuloksia ei kuitenkaan rekisteröidä keskitetysti eikä näiden Papa-kokeiden peittävyyttä ole aikaisemmin Suomessa tutkittu rekisterien avulla koko naisväestössä.

Tämä tutkimus on osa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) HPV-tautien tautitaakkatutkimusta, joka tehtiin osana THL:n asettaman papilloomavirustautien torjuntatyöryhmän selvitystä (13,14,15).

Aineisto ja menetelmät

Papa-kokeiden lukumäärän, kustannusten ja peittävyyden selvittämiseksi kerättiin valtakunnallinen rekisteriaineisto Joukkotarkastusrekisteristä (seulontaohjelman näytteet), Kelan korvausrekisteristä (sairausvakuutuksesta korvatut yksityisen terveydenhuollon näytteet), YTHS:n rekisteristä (opiskelijaterveydenhuollon näytteet) ja Hoitoilmoitusrekisteristä (erikoissairaanhoidon näytteet). Lisäksi kerättiin alueellinen aineisto Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin HUSLAB:n patologian laboratoriotietojärjestelmästä erikoissairaanhoidon Papa-kokeista sekä osasta jäsenkuntia terveyskeskuksissa tehdyt Papa-kokeet. HUSLAB-rekisterin erikoissairaanhoidon Papa-kokeilla voitiin HUS-alueella täydentää hoitoilmoitusrekisteristä (HILMO) puuttuvia Papa-kokeita. Koska valtakunnallista rekisteriä terveyskeskuksissa otetuista näytteistä ei ole, niiden määrä koko maassa arvioitiin HUSLAB-rekisterin pääkaupunkiseudun (Helsinki, Espoo, Vantaa) terveyskeskuksissa tehtyjen testien avulla. Pääkaupunkiseudun osa-aineiston väestöpohja on viidesosa koko maan naisväestöstä.

HPV-tautitaakkatutkimuksen aineisto kerättiin yllämainittujen rekisterien lisäksi Syöpärekisteristä (13,14). Papa-kokeiden lisäksi aineisto sisältää kaikki HPV:n aiheuttamat naisten genitaalialueen tautitapaukset Suomessa: kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnyttimien syöpä- ja esiastetapaukset (CIN, VaIN, VIN), kohdun kaulakanavan pintasyöpätapaukset (AIS), kohdunkaulan lievät solumuutokset ja kondyloomatapaukset. Lievät solumuutokset määriteltiin tapauksiksi, joilla oli todettu tai voitiin rekisteriaineiston tietojen perusteella päätellä olevan poikkeava löydös Papa-kokeessa ilman esiastediagnoosia (tyypillisesti atypical squamous cells-undetermined significance, ASC-US; atypical glandular cells - not otherwise specified, AGC-NOS tai Papanicolaoun luokka II).

Noin puolessa Papa-kokeella löytyneistä lievistä solumuutoksista syyksi ajatellaan HPV-infektio ja puolessa hyvänlaatuinen kypsymismuutos (epäkypsä metaplasia). Jälkimmäiset ovat täten irtosolukokeen vääriä positiivisia löydöksiä. Osalle näistä potilaista tehtiin myös kolposkopia ja biopsia, mutta suurimmalle osalle vain Papa-seurantakokeita. Valtakunnallinen arvio jälkimmäisistä tapauksista ekstrapoloitiin pääkaupunkiseudun alueellisesta aineistosta. HPV-tautitapausten vuosittainen lukumäärä arvioitiin Syöpärekisteriaineistosta 1999-2008 (kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnyttimien syöpätapaukset) ja HILMO:sta 2004-2008 (muut tapaukset). Henkilötunnistein kerätyssä aineistossa voitiin yhdistää eri rekistereistä saman henkilön Papa-kokeista ja HPV:n aiheuttamista genitaalialueen tautitapauksista aiheutunut terveyspalvelujen käyttö.

Papa-kokeen tarkoitus

Papa-kokeen tarkoitus (seulonta- vai jatkotutkimus) rekisteröidään vain joukkotarkastustesteistä. Papa-kokeen tulos rekisteröidään joukkotarkastusnäytteiden lisäksi vain HUSLAB-rekisterin näytteistä. Jotta myös seulontaohjelman ulkopuoliset näytteet voitiin jakaa seulontaluonteisiin ja jatkotutkimusnäytteisiin, Papa-aineisto yhdistettiin HPV-tautitaakka-aineistoon. Seulontaohjelman ulkopuolinen näyte luokiteltiin seulontaluonteiseksi näytteeksi, jos se ei täyttänyt taulukossa 1 lueteltuja jatkotutkimusnäytteen kriteereitä.

Papa-kokeiden lukumäärä, testauksen kattavuus ja aktiivisuus

Tutkimuksessa arvioitiin keskimääräinen vuosittainen (2004-2008) seulontaluonteisten ja jatkotutkimusnäytteiden lukumäärä Suomessa ikäryhmän ja palveluntarjoajan mukaan. Seulontaohjelman ulkopuoliset Papa-näytteet jaettiin erikoissairaanhoidossa otettuihin ja opportunistisiin (yksityinen terveydenhuolto, terveyskeskus, opiskelijaterveydenhuolto). Papa-kokeiden lukumäärä arvioitiin valtakunnallisesta aineistosta lukuun ottamatta terveyskeskuksissa ja erikoissairaanhoidossa tehtyjä Papa-kokeita. Ne arvioitiin pääkaupunkiseudun aineistosta, koska valtakunnallista rekisteriä terveyskeskuksissa tehdyistä Papa-kokeista ei ole ja koska erikoissairaanhoidossa otetut Papa-näytteet on puutteellisesti kirjattu HILMO-rekisteriin.

Seulonnan viisivuotispeittävyys ja Papa-kokeessa käymisen aktiivisuus ikäryhmittäin arvioitiin pääkaupunkiseudun aineistosta (2004-2008). Naisen ikä määräytyi indeksivuoden 2008 mukaan ja testauksen peittävyys sekä osallistumisaktiivisuus arvioitiin jokaisen naisen kaikista edellisen viiden vuoden aikana tehdyistä Papa-kokeista. Ikäryhmittäisissä arvioissa oli nimittäjänä pääkaupunkiseudun naisasukkaiden keskimääräinen lukumäärä vastaavissa ikäryhmissä vuosina 2004-2008.

Yksikkökustannukset

Papa-kokeen yksikköhinta vaihteli palvelun tuottajan mukaan (taulukko 2). Seulontaohjelmassa sekä seulonta- että jatkotutkimusnäytteen keskimääräisenä hintana käytettiin yliopistosairaalakaupunkien keskiarvohintaa (28 euroa). Hinta sisältää koko joukkoseulontapaketin (kutsukirje, näytteenotto, laboratoriotutkimus, vastauskirje, rekisteri-ilmoitukset ja tilastointi). Yksityisessä terveyspalvelussa, opiskelijaterveydenhuollossa ja terveyskeskuksessa otetun seulontaluonteisen Papa-näytteen yksikkökustannus sisälsi testikustannuksen ja puolet lääkärikäynnin kustannuksesta. Vastaavasti erikoissairaanhoidossa otetun seulontaluonteisen Papa-näytteen yksikkökustannuksena käytettiin puolet ajanvarauspoliklinikkakäynnin hinnasta. Lääkärikäynnin kustannus puolitettiin, koska seulontaohjelman ulkopuolella otettuun seulontaluonteiseen Papa-näytteeseen liittyvän lääkärikäynnin oletettiin liittyvän muuhunkin kuin pelkästään näytteenottoon. Seulontaohjelman ulkopuolella otettu jatkotutkimusnäyte sisälsi testin kustannuksen ja koko lääkärikäynnin kustannuksen.

Tulokset

Suomessa otettiin vuosina 2004-2008 keskimäärin 530 000 Papa-näytettä vuosittain (taulukko 3). Näistä 84 % (446 000) oli seulontaluonteisia ja 16 % (84 000) jatkotutkimusnäytteitä. Seulontaluonteisista Papa-kokeista tehtiin 40 % (177 000) seulontaohjelmassa, 5 % (24 000) erikoissairaanhoidossa ja 55 % (244 000) oli opportunistisia näytteitä (terveyskeskus, yksityinen tai opiskelijaterveydenhuolto). Opportunistisista seulontaluonteisista näytteistä otettiin 18 % (43 000) alle 25-vuotiailta ja 11 % (28 000) yli 65-vuotiailta. Jatkotutkimusnäytteistä 16 % (14 000) tehtiin seulontaohjelmassa, 44 % (37 000) erikoissairaanhoidossa ja 40 % (34 000) oli opportunistisia Papa-kokeita.

Seulontaluonteisen testauksen vuosittaiset kokonaiskustannukset Suomessa olivat keskimäärin 22,4 milj. euroa, josta 5,0 milj. euroa (22 %) oli seulontaohjelman, 1,5 milj. euroa (7 %) erikoissairaanhoidon ja 15,9 milj. euroa (71 %) opportunistisen testauksen kustannuksia (taulukko 4). Jatkotutkimusnäytteitä otettiin Suomessa keskimäärin 8,3 milj. eurolla, josta 0,4 milj. euroa (5 %) oli seulontaohjelman, 4,6 milj. euroa (56 %) erikoissairaanhoidon ja 3,3 milj. euroa (40 %) opportunististen Papa-kokeiden kustannuksia.

Seulontaluonteisten Papa-kokeiden peittävyys ja testauksen aktiivisuus

Seulontaohjelman viisivuotispeittävyys seulontaikäisillä (30-64-vuotiaat) vaihteli pääkaupunkiseudulla 55 %:n ja 75 %:n välillä (kuvio 1a). Seulontaohjelman Papa-kokeissa käyneistä 51 % oli lisäksi käynyt vähintään kerran ohjelman ulkopuolisessa Papa-kokeessa. Seulontaohjelman peittävyys oli pääkaupunkiseudulla vähäisintä 25-29-vuotiailla (33 %) ja 65-69-vuotiailla (46 %), koska näissä ikäryhmissä seulontaohjelman kokeeseen sai kutsun vain Helsingissä (60 % pääkaupunkiseudun naisista).

Seulontaohjelman tai sen ulkopuolisessa Papa-kokeessa kävi vähintään kerran viiden edeltävän vuoden aikana 87 % 25-69-vuotiaista naisista (kuviot 1a ja 1b). Alle seulontaikäisillä 20-24-vuotiailla naisilla vastaava viisivuotispeittävyys oli 65 % ja yli 69-vuotiailla keskimäärin 27 % (kuviot 1a ja 1c).

Seulontaohjelman ulkopuolisen testauksen suurin viisivuotispeittävyys (75 %) oli pääkaupunkiseudulla 25-29-vuotiailla naisilla, joiden opportunistisista Papa-kokeista suurin osa tehtiin terveyskeskuksissa (kuvio 1c). Pääkaupunkiseudulla 12 % 15-19-vuotiaista, 37 % 20-29-vuotiaista, 30 % 30-39-vuotiaista, 16 % 40-49-vuotiaista, 8 % 50-79-vuotiasta ja 4 % yli 80-vuotiaista oli osallistunut vähintään kerran Papa-kokeeseen terveyskeskuksessa viiden edeltävän vuoden aikana.

Yksityisessä terveydenhuollossa suurin osa näytteistä otettiin seulontaikäisiltä naisilta. Opiskelijaterveydenhuollossa tehtiin 8 % kaikista 20-29-vuotiaiden Papa-kokeista. Seulontaikäisistä 30-64-vuotiaista naisista 24 % kävi vain seulontaohjelman ulkopuolisissa Papa-kokeissa (kuvio 1a).

Tutkimuksessa arvioitiin myös Papa-kokeessa käymisen aktiivisuus pääkaupunkiseudulla siten, että otettiin huomioon sekä seulontaohjelman että sen ulkopuolella otetut näytteet. Viiden edeltävän vuoden aikana 41 % 20-24-vuotiaista naisista ja 44 % 25-69-vuotiaista kävi ainoastaan kerran Papa-kokeessa (kuvio 1b). Melkein puolet (42-49 %) 25-54-vuotiaista ja kolmasosa (29-39 %) 55-69-vuotiaista naisista kävi viiden edeltävän vuoden aikana vähintään kaksi kertaa Papa-kokeessa.

Seulontaluonteisten Papa-kokeiden poikkeavat löydökset

Kun otetaan huomioon sekä seulontaohjelmassa että sen ulkopuolella otetut näytteet, 20-64-vuotiaita naisia testataan tasaisesti (kuvio 2). Lieviä solumuutoksia löytyi ikäryhmästä riippumatta, mutta CIN-tason muutoksia löytyi eniten nuorilta naisilta. Neljäsosa kaikista löydetyistä CIN I ja CIN II-tapauksista löytyi alle 25-vuotiailta naisilta seulontaohjelman ulkopuolisesta testauksesta.

CIN III tai AIS-tason muutoksia löytyi tuhatta seulontaluonteista Papa-koetta kohden noin kolme tapausta alle 25-vuotiailta, viisi tapausta 25-34-vuotiailta, neljä tapausta 35-39-vuotialta, kaksi tapausta 40-49-vuotiailta ja 0,6 tapausta 50-74-vuotialta sekä yksi tapaus yli 75-vuotiailta. CIN I-II -tason muutoksia löytyi tuhatta seulontaluonteista Papa-koetta kohden 9 tapausta alle 29-vuotiailta, viisi tapausta 30-39-vuotiailta, kolme tapausta 40-49-vuotiailta, kaksi tapausta 50-59-vuotialta ja yksi tapaus yli 60-vuotiailta. Lieviä solumuutoksia löytyi tuhatta seulontaluonteista Papa-koetta kohden 84 tapausta alle 20-vuotiailta, 100 tapausta 20-29-vuotiailta, 83 tapausta 30-49-vuotiailta ja 61 tapausta yli 50-vuotiailta. Alle 30-vuotiailta löytyi tuhatta seulontaluonteista Papa-koetta kohden 111 poikkeavaa löydöstä (vähintään lievä solumuutos).

Päätelmät

Tämän tutkimuksen perusteella Suomessa otetaan vuosittain 446 000 seulontaluonteista Papa-näytettä 22,4 miljoonalla eurolla. Suurin osa näytteistä (60 %) otetaan seulontaohjelman ulkopuolella.

Papa-kokeiden kokonaispeittävyys, kun otetaan huomioon sekä seulontaohjelmassa että sen ulkopuolella otetut Papa-näytteet, on erinomainen. Pääkaupunkiseudulla peräti 89 % 30-64-vuotiaista naisista kävi vähintään kerran viiden vuoden aikana Papa-kokeessa. Seulontaohjelman kokeissa käyneistä puolet kävi lisäksi vähintään kerran ohjelman ulkopuolisessa testissä viiden edeltävän vuoden aikana (kuvio 1a).

Käytännössä ohjelman ulkopuolisia Papa-näytteitä otetaan Suomessa jo alle 20-vuotiailta. Kun seulontaohjelma alkaa 30-vuotiaana, suurin osa naisista on jo käynyt Papa-kokeessa. Näistä alle 30-vuotiaiden Papa-kokeista joka kymmenennestä löytyi poikkeava löydös. Kolmasosalta naisista on 30 ikävuoteen mennessä löytynyt poikkeava löydös pääosin seulontaohjelman ulkopuolisissa kokeissa (13).

Vanhemmilta naisilta otetaan selvästi vähiten Papa-näytteitä. Yli 69-vuotiaita enää 27 % oli käynyt viiden edeltävän vuoden aikana Papa-kokeessa. Samassa ikäryhmässä kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus kasvaa huomattavasti.

Ikäryhmittäisen seulontaohjelman ja sen ulkopuolisen testauksen viisivuotispeittävyys (kuvio 1a) voitiin määrittää vain pääkaupunkiseudun aineistosta, koska terveyskeskuksissa tehdyistä Papa-kokeista ei ollut valtakunnallista rekisteriä. Pääkaupunkiseudun ja koko maan aineistojen suurin eroavaisuus oli seulontaohjelman 25- ja 65-vuotiaiden testauksessa. Seulontaohjelmassa tarkistettiin 25-vuotiaista naisista pääkaupunkiseudulla 34 % ja koko maassa 16 %, ja 65-vuotiaista vastaavat osuudet olivat 46 % ja 11 % (3). Ikäryhmässä 30-64-vuotiaat seulontaohjelman viisivuotispeittävyys oli sekä pääkaupunkiseudulla että koko maassa lähes sama. Yksityisen terveydenhuollon Papa-kokeiden viisivuotispeittävyys oli pääkaupunkiseudulla 1,4-kertainen koko maahan verrattuna. Toisaalta suurempi peittävyys yksityisessä terveydenhuollossa voi kumoutua pienemmällä peittävyydellä terveyskeskuksissa otetuissa näytteissä. Ohjelman ulkopuolinen intensiivinen nuorten naisten testaus kompensoi todennäköisesti alueellisen eron 25-vuotiaiden seulontaohjelmassa tarkistettujen osuudesta koko maassa ja pääkaupunkiseudulla. Iän myötä voimakkaasti vähenevä ohjelman ulkopuolinen testaus taas ei riitä kompensoimaan vastaavaa eroa 65-vuotiailla. Tämän takia Papa-kokeiden kokonaispeittävyys pääkaupunkiseudun aineistossa kuvaa todennäköisesti hyvin koko maan peittävyyttä kaikkien muiden paitsi 65-69-vuotiaiden osalta, joiden viisivuotispeittävyys on yliarvio.

Melkein kaikki seulontaohjelman ulkopuoliset näytteet otettiin yksityisessä terveydenhuollossa ja terveyskeskuksissa (kuvio 1c). Yksityisessä terveydenhuollossa otetut näytteet kohdentuivat pääosin seulontaikäisiin naisiin, mutta terveyskeskuksissa otetuista näytteistä kolmasosa otettiin alle 25-vuotiailta naisilta (taulukko 3). Kaksi kolmesta alle 25-vuotiailta otetuista näytteistä otettiin terveyskeskuksissa. Käypä hoito -suosituksen mukaan alle 25-vuotiailta ei pitäisi ottaa rutiinimaisesti Papa-näytettä (7). Valtakunnallisen Papa-rekisterin puuttuminen on ongelma, koska terveyspalvelujen tuottajat eivät testejä ottaessaan tiedä toistensa ottamista testeistä.

Vaikka kolmekymppiset naiset kävivät laiskasti seulontaohjelman testeissä, 30-39-vuotiaiden Papa-kokeiden viisivuotispeittävyys oli yli 90 % (kuvio 1). Jopa alle 25-vuotiaita testataan Suomessa runsaasti. Viimeiset 15 vuotta jatkunut 20-39-vuotiaiden kohdunkaulan syövän ilmaantuvuuden kasvu (1,16) ei siis voi johtua siitä, että nuoret naiset eivät kävisi Papa-kokeessa. Tässä ikäryhmässä 80 % syöpätapauksista on varhaisen vaiheen syöpiä, jotka yleensä löydetään Papa-kokeella. Syövän suurentunut ilmaantuvuus saattaa olla seurausta nuorten naisten opportunistisesti tehtyjen Papa-kokeiden lisääntyneestä määrästä, jonka ansiosta syöpätapaukset löytyvät aikaisemmin. Muita syitä ovat 1980-luvun lopulla alkanut HPV16-tyypin infektioiden yleistyminen yhä nuoremmilla naisilla ja mahdollisesti myös nuorten naisten tupakoinnin lisääntyminen (17,18,19,20,21).

Seulontaluonteisten Papa-kokeiden kustannus seulontaohjelman ulkopuolella oli 1,8-2,7-kertainen ja jatkotutkimuskokeiden 3,1-4,5-kertainen verrattuna seulontaohjelmaan. Kustannusero johtuu näytteenottokäytäntöjen eroista. Opportunistiseen Papa-kokeeseen tarvitaan lääkärin lähete ja näytteen ottaa lääkäri, kun taas seulontaohjelman kokeeseen lähetettä ei tarvita ja näytteen ottaa sairaanhoitaja. Seulontaluonteisissa Papa-kokeissa kustannusero oli pienempi kuin jatkotutkimuskokeissa, koska seulontaluonteisen Papa-näytteen ottamisen ei oletettu olevan lääkärikäynnin ainoa syy.

Suomalaisten aineistojen (22,23) perusteella on arvioitu, että suuren syöpäriskin HPV-infektio on vallitsevin 20-25-vuotiailla naisilla (24). Heistä kolmasosalla oli suuren syöpäriskin HPV-infektio. HPV-rokotteen on osoitettu ehkäisevän tehokkaasti HPV:n aiheuttamia tulehduksia ja kohdunkaulan syövän esiasteita (23,25). Oikein ajoitetuilla rokotuksilla voidaan ehkäistä merkittävä osa HPV:n aiheuttamasta tautitaakasta. Rokotusten alettua ensimmäisenä vähenevät kolposkopialähetteet ja CIN-tapaukset.

Kohdunkaulan syövän seulontaohjelman tavoitteena ei ole löytää mahdollisimman paljon esiasteita vaan ehkäistä syöpää löytämällä pitkittyneen infektion aiheuttamia vakavia syövän esiasteita. Suurin osa etenkin nuorten naisten esiasteella olevista muutoksista paranee itsestään (5,6). Vakavaksi kehittyvät esiasteet ehditään hoitaa, koska niiden kehittyminen syöväksi vie vähintään 10 vuotta - ja yleensä yli 20 vuotta (26,27). Seulonnan haittavaikutuksena voidaan pitää itsestään paranevan esiasteen löytämistä, joka aiheuttaa turhia hoitoja ja seurantaa ja on lisäksi kallista. Tehokkaasti toimiva seulonta löytäisi pitkittyneen infektion aiheuttamat vakavat esiasteet, mutta löytäisi mahdollisimman vähän itsestään paranevia esiasteita tai pystyisi erottamaan esiasteista myöhemmin ne, jotka etenevät syöviksi.

Seulontaohjelman ulkopuolella otettiin 60 % Papa-näytteistä, joista löytyi 80 % kaikista esiasteista (3,13,14). Viidesosa esiasteista löydetään alle 25-vuotiailta naisilta (kuvio 2). Paranevien, lievien esiasteiden löytymistä Papa-kokeella voidaan välttää ainakin kahdella keinolla. Ensinnäkin, alle 25-vuotiailta naisilta, joilla HPV-infektio on hyvin yleinen, ei pidä ottaa Papa-näytettä ilman selvää kliinistä indikaatiota. Toiseksi, seulontaväli on pidettävä tarpeeksi pitkänä, jotta infektiolle ja lieville esiasteille annetaan aikaa parantua. Nuorten naisten syöpätapauksia on vaikeaa estää kustannusvaikuttavasti seulonnoilla, koska heidän syöpäriskinsä on pieni ja heillä on paljon itsestään paranevia esiasteita. Ylenmääräisen, alle 25-vuotiaiden naisten, testauksen vähentämistä olisi helpompi edistää ja perustella, jos kutsu ensimmäiseen ohjelman mukaiseen seulontakokeeseen tulisi kaikille jo 25-vuotiaana. Vaikka nykyinen HPV-rokotusohjelma ei tule kokonaan korvaamaan seulontoja, kattavan HPV-rokotusohjelman odotetaan vähentävän ensimmäisenä juuri nuorten naisten kohdunkaulan syöpäriskiä.

Seulontaohjelma loppuu suurimmassa osassa maata 60-vuotiaana. Koko maassa seulontaohjelman Papa-kokeessa kävi enää 11 % 65-vuotiaista naisista. Samalla myös opportunistinen testaus vähenee voimakkaasti iän myötä (kuvio 1c). Kun seulontaohjelma loppuu, alkaa myös kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus ja kuolleisuus uudestaan kasvaa (13,16,28). Seulontaohjelman vaikuttavuus on hyvä myös vanhemmissa ikäluokissa (8,29), joten seulontaohjelma näyttää loppuvan liian aikaisin.

Kaikkien seulontatestien sisällyttäminen seulontarekisteriin on välttämätöntä, jotta päällekkäistä ja sattumanvaraista opportunistista testausta voitaisiin vähentää menettämättä nykyistä erinomaista kokonaispeittävyyttä. Vastaava rekisteröinti on toteutettu muun muassa Norjassa, ja sen pitäisi olla mahdollista samalla kun kansallisia tietojärjestelmäpalveluja rakennetaan. Ohjelman ulkopuoliselle testaukselle pitäisi lisäksi määrittää yhtenäiset laadunvarmistusohjeet.

Tämän tutkimuksen tuloksia käytettiin HPV-rokotusohjelman ja kohdunkaulan syövän seulontaohjelman kustannusvaikuttavuustutkimuksissa (15). Papilloomavirustautien torjuntatyöryhmä suositteli HPV-rokotusohjelman aloittamisen lisäksi muutoksia nykyiseen seulontaohjelmaan ja opportunistiseen testaukseen. Seulontaohjelmaan tulisi lisätä 25- sekä 65-vuotiaat ja sitä vanhemmat naiset koko maassa. Seulontaohjelmassa tulisi siirtyä käyttämään 35-vuotiaasta lähtien Papa-kokeen sijaan HPV-testiä, jonka on osoitettu satunnaistetuissa tutkimuksissa vähentävän merkittävästi enemmän kohdunkaulan syövän ilmaantumista kuin Papa-kokeen (30). Lisäksi tarvitaan nopeita toimenpiteitä sattumanvaraisen ja hyvin kalliin opportunistisen testauksen vähentämiseksi. Suosituksen mukainen seulontaohjelma lähes puolittaisi seulonnan kokonaiskustannukset ja samalla vähemmillä esiastehoidoilla estettäisiin enemmän syöpiä ja säästettäisiin enemmän elinvuosia. HPV-rokotusohjelma alkoi syksyllä 2013, mutta asiantuntijaryhmän antaman seulontasuosituksen päätöksentekoprosessi on toistaiseksi kesken.

Tästä asiasta tiedettiin

Valtakunnallisessa kohdunkaulan syövän seulontaohjelmassa tehdyt Papa-kokeet ja niiden tulokset rekisteröidään keskitetysti.

Nuoret 25- ja 30-vuotiaat naiset osallistuvat huonosti seulontaohjelmaan.

Seulontaohjelman ulkopuolella otetaan runsaasti Papa-näytteitä, joita ei rekisteröidä keskitetysti.

Tämä tutkimus opetti

Suomeen on vähitellen muodostunut seulontaohjelman rinnalle hyvin kallis ja osin päällekkäinen ohjelman ulkopuolinen näytteenottokäytäntö, jota ei isännöi kukaan ja jossa otetaan 60 % kaikista seulontaluonteisista Papa-näytteistä.

Seulontaohjelman ulkopuolisen testauksen takia 25-30-vuotiaiden naisten Papa-kokeiden kokonaispeittävyys on hyvä, mutta tässä ikäluokassa naisia testataan liian usein, ja Käypä hoito -suosituksen vastaisesti jopa alle 25-vuotiailta otetaan Papa-näytteitä.

Kun suunnitellaan vaikuttavaa ja kustannusvaikuttavaa HPV-tautien ennaltaehkäisyä, on oleellista tuntea myös seulontaohjelman ulkopuolinen testauskäytäntö.