Keuhkovaltimoiden verenpainetauti ja krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti
Harvinaiset, mutta tärkeät kohonneen keuhkoverenpaineen aiheuttajat

Kohonneen keuhkoverenpaineen selvästi tavallisin syy on sydämen vasemman puolen vajaatoiminta eri muodoissaan. Lisäksi vaikeat keuhkosairaudet, kuten keuhkofibroosi ja keuhkoahtaumatauti sekä hypoksemiaa aiheuttavat tilat, kuten vaikea uniapnea, voivat johtaa keuhkoverenpaineen kohoamiseen. Näihin tiloihin liittyvää kohonnutta keuhkoverenpainetta hoidetaan edelleen lähinnä hoitamalla perussairautta mahdollisimman hyvin. Keuhkovaltimoiden verenpainetauti eli pulmonaaliarteriahypertensio (PAH) ja krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti (KTEPH) ovat harvinaisia ja hoitamattomana kuolemaan johtavia sairauksia. Näiden sairauksien erottaminen kohonneen keuhkoverenpaineen tavallisemmista syistä on tärkeää, koska niiden hoito on täysin erilaista (1,2,3). Taulukossa 1 on esitetty nykyinen kohonneen keuhkoverenpaineen luokittelu (1).

Keuhkovaltimoiden verenpainetaudin lääkehoito on kehittynyt merkittävästi kymmenen viime vuoden aikana, ja keuhkonsiirto on ollut mahdollista Suomessakin yli 20 vuoden ajan. Tällä hetkellä meillä on käytettävissä keuhkovaltimoiden verenpainetaudin hoitoon kuusi valmistetta kolmesta eri lääkeaineryhmästä (endoteliinireseptorin salpaajat, fosfodiesteraasi 5:n estäjät ja prostasykliinianalogit). Lisäksi pieni osa (5-10 %) näistä potilaista hyötyy suuriannoksisesta kalsiuminestäjähoidosta. Keuhkonsiirtoa harkitaan, jos tauti etenee asianmukaisesta usean lääkkeen yhdistelmähoidosta huolimatta, ja potilaalle kehittyy ennustetta jyrkästi huonontava oikean kammion vajaatoiminta. Kliinikoilla on nykyisin apunaan keuhkoverenpainetautia koskevat yksityiskohtaiset diagnoosi- ja hoitosuositukset (1,2). Viime vuosina on myös saatu arvokasta uutta tietoa taudin epidemiologiasta eurooppalaisista ja yhdysvaltalaisista rekisteritutkimuksista (4,5,6,7,8).

Krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti kehittyy keuhkoembolian tai toistuvien embolioiden seurauksena. Tauti johtaa sydämen oikean puolen pettämiseen, ja sen tärkein hoitomuoto antikoagulaation ohella on kirurginen pulmonaalinen endarterektomia (1,2,3). Leikkaushoitoa tulisi harkita aina, kun tila on todettu ja potilaalla on haittaava rasitusoireisto. Potilaiden valinta endarterektomiaan sekä itse toimenpide ja välitön postoperatiivinen hoito vaativat erityisosaamista sekä kokemusta. Näistä syistä hyvät leikkaustulokset edellyttävät hoidon keskittämistä.

Keuhkoverenpainetaudin luokituksessa ryhmän 5 sairaudet (taulukko 1) ovat hajanainen ryhmä tiloja, joiden yhteydessä keuhkoverenpainetauti on usein monitekijäinen, eikä sen mekanismia ja merkitystä tunneta kunnolla. Näitä sairauksia ovat muun muassa myeloproliferatiiviset taudit ja pernan poiston jälkitila sekä sarkoidoosi, vaskuliitit, kilpirauhassairaudet, mediastinaalinen fibroosi, syöpäsolujen embolisaatio keuhkoihin sekä dialyysihoitoa vaativa munuaisten vajaatoiminta. Ryhmän 5 keuhkoverenpainetaudista ei ole julkaistu kohdennettuja hoitotutkimuksia. Useimmiten niissä keskitytäänkin perustaudin hoitoon, mutta valikoiduissa tapauksissa myös keuhkovaltimoiden verenpainetaudin spesifinen lääkehoito voi tulla kyseeseen.

Eurooppalainen kardiologi- ja keuhkolääkäriyhdistysten hoitosuositus kehottaa keskittämään keuhkoverenpainetaudin diagnostiikan ja hoidon sellaisiin yksiköihin, joissa on riittävä määrä potilaita ja monialaista sekä -ammatillista osaamista (1). Kardiologien ja keuhkolääkärien ohella hoitoryhmässä tulisi olla reumalääkäreitä, radiologeja, anestesiologeja ja sydänkirurgeja sekä fysioterapeutteja, sairaanhoitajia ja kuntoutusohjaajia. Suomessa yliopistosairaaloiden keuhkoverenpainetautiin perehtyneet asiantuntijat vastaavat nykyään omien erityisvastuualueittensa potilaiden diagnostiikasta ja hoidosta. Yliopistosairaaloiden välinen yhteistyö on tiivistynyt viime vuosina, ja sairaaloissa toimivat vastuulääkärit ovat perustaneet kansallisen asiantuntijaryhmän, jonka tavoitteena on vahvistaa kansallista osaamista, yhtenäistää hoitokäytäntöjä ja antaa keskinäistä konsultaatioapua. Ryhmän yksimielinen näkemys on, että ainakin kaikki keuhkovaltimoiden verenpainetautia ja kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia sairastavat potilaat tulisi arvioida ja hoitaa yliopistosairaaloissa. Tällä varmistettaisiin hoidon hyvä taso potilaan asuinpaikasta riippumatta. Keuhkovaltimoiden verenpainetaudin spesifistä lääkehoitoa ei tulisi aloittaa näiden osaamiskeskusten ulkopuolella.

Aineisto ja menetelmät

Tämän tutkimuksen tarkoitus oli kuvata keuhkovaltimoiden verenpainetaudin ja kroonisen tromboembolisen keuhkoverenpainetaudin epidemiologia ja nykyinen hoito Suomessa. Kansallisen asiantuntijaryhmän jäsenet keräsivät tiedot niistä keuhkoverenpainetautia sairastavista potilaista, jotka olivat hoidossa heidän omassa yksikössään tai heidän alueensa keskus- tai aluesairaaloissa 31.12.2010. Aineistoon otettiin ilman ikärajaa kaikki potilaat, joilla oli sydänkatetrisaatiossa varmistettu keuhkovaltimoiden verenpainetauti tai krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti. Lisäksi mukaan hyväksyttiin ne Eisenmengerin oireyhtymää sairastavat potilaat, joille oli aloitettu keuhkovaltimoiden verenpainetaudin lääkehoito ilman edeltävää sydänkatetrisaatiota. Analyysiin otettiin myös sellaiset ryhmän 5 potilaat (taulukko 1), joille oli päädytty aloittamaan keuhkovaltimoiden verenpainetaudin spesifinen lääkehoito. Tutkimuksen ulkopuolelle suljettiin potilaat, joiden kohonnut keuhkoverenpaine osoittautui sydänsairauden, keuhkosairauden tai hypoksemian aiheuttamaksi (ryhmät 2 ja 3). Saatuja tuloksia verrattiin muiden vastaavien rekisteritutkimusten havaintoihin (4,5, 6,7,8).

Tulokset

Keräämiemme tietojen mukaan vuoden 2010 lopussa Suomessa oli 165 potilasta, joiden keuhkoverenpainetaudin (ryhmät 1, 4 tai 5) diagnoosi oli varmistettu sydänkatetrisaatiossa. Lisäksi tiedossa oli 7 Eisenmengerin oireyhtymää sairastavaa potilasta, joille oli aloitettu keuhkovaltimoiden verenpainetaudin spesifinen lääkehoito ilman keuhkovaltimopaineen suoraa mittausta. Koska kaikista keskussairaaloista ei saatu kattavia tietoja, on mahdollista, että jonkin verran potilaita on jäänyt aineiston ulkopuolelle.

Potilaiden (n = 172) keski-ikä diagnoosihetkellä oli 48 vuotta (keskihajonta, SD 21 vuotta). Naisten osuus oli 117 potilasta (67 %). Keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairasti 114 (66 %) ja kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia 51 potilasta (29 %). Ryhmän 5 keuhkoverenpainetautia sairasti 7 potilasta.

Keuhkovaltimoiden verenpainetauti

Aikuisia näistä potilaista oli 99 (keski-ikä 46 vuotta, vaihteluväli 18-79). Naisten osuus oli 79 %, ja potilaista 14 % oli vähintään 70-vuotiaita. Aikuisten potilaiden jakautuminen diagnoosin mukaisiin alaluokkiin on esitetty taulukossa 2. Taudin toteamisen ajankohtana 74 % oli vaikeaoireisia (NYHA toimintaluokka III-IV) ja neljäsosalla oli kliininen sydämen oikean puolen vajaatoiminta. Sydänkatetrisaatio oli tehty 95:lle aikuisista keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairastavista potilaista. Keuhkovaltimoiden keskipaine oli heillä keskimäärin 51 mmHg (SD 13) ja keuhkoverenkierron vastus 12 Woodin yksikköä (Wy) (SD 6).

Diagnoosihetkellä 15 potilasta oli iältään alle 18 vuotta; 8 heistä oli tyttöjä. Näiden potilaiden keuhkoverenpainetauti oli todettu keskimäärin 6,6 vuoden iässä (vaihteluväli 0,1-15 v). Kymmenellä lapsella diagnoosi liittyi synnynnäiseen sydänvikaan, kolmella oli idiopaattinen keuhkovaltimoiden verenpainetauti ja yhdellä tauti oli familiaalinen. Lisäksi yhdellä lapsella oli keuhkojen veno-okklusiivinen sairaus. Sydänkatetrisaatio oli tehty yhtä lukuun ottamatta kaikille lapsille. Kehon pinta-alaan indeksoitu keuhkovastus oli diagnoosivaiheessa 17 Wy × m² (SD 11) ja keuhkovaltimon keskipaine 49 mmHg (SD 16).

Raportoinnin ajankohtana kaikkien keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairastavien potilaiden diagnoosista kulunut seuranta-aika oli keskimäärin 5 v 8 kk, (vaihteluväli 1 kk-35 v). Keuhkonsiirto oli tehty 8 potilaalle (4 kahden keuhkon siirtoa, 1 yhden keuhkon siirto ja 3 sydän-keuhkosiirtoa), ja 1 potilas oli keuhkonsiirtojonossa. Spesifinen lääkehoito oli 103 potilaalla (90,4 %), joista kalsiumsalpaajaa käytti 18 (6 monoterapiana), fosfodiesteraasi 5:n estäjää 73, endoteliinireseptorisalpaajaa 57, inhaloitavaa iloprostia 13 ja subkutaanista treprostiniilia 2 potilasta. Lisäksi yksi potilas sai laskimonsisäistä iloprostia. Potilaista 55:llä oli käytössä yksi lääke, 35:llä kaksi lääkettä ja 13:lla kolme lääkettä. Oireisto oli lievä tai kohtalainen 75 %:lla potilaista ja vaikea (NYHA III-IV) 25 %:lla.

Krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti

Kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia sairastavista potilaista 52,5 % (27/51) oli naisia, ja potilaiden keski-ikä diagnoosihetkellä oli 59 vuotta (vaihteluväli 22-81 v). Laskimotukoksille altistavia tekijöitä oli tunnistettu vain neljällä potilaalla (polysytemia vera 2:lla ja antitrombiini III:n puutos sekä maksakirroosi, kumpikin yhdellä potilaalla). Mahdollisista protromboottisista taustatekijöistä kerätyt tiedot olivat kuitenkin monelta osin puutteellisia. Diagnoosin ajankohtana 75 %:lla potilaista oireet olivat vaikeita (NYHA III-IV), ja kolmasosalla oli sydämen oikean puolen vajaatoiminnan merkkejä. Sydänkatetrisaatiossa keuhkovaltimon keskipaine oli 46 mmHg, (SD 10 mmHg) ja keuhkoverenkierron vastus 11 Wy (SD 4,1).

Raportoinnin ajankohtana kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia sairastavien potilaiden seuranta-aika diagnoosista oli 3 v 7 kk (vaihteluväli 1 kk-16 v 6 kk). Keuhkovaltimoiden endarterektomia oli tehty 7:lle ja kahden keuhkon siirto yhdelle. Keuhkovaltimoiden verenpainetaudin spesifinen lääkehoito oli käytössä 46 potilaalla (90 %:lla); fosfodiesteraasi 5:n estäjä 38:lla, endoteliinireseptorin salpaaja 15:llä ja inhaloitava iloprosti 5:llä. Suurimmalla osalla lääkitys toteutettiin monoterapiana (35 potilasta), 10:llä oli käytössä kaksi ja yhdellä kolme keuhkovaltimoiden verenpainetaudin spesifistä lääkettä. Oireisto oli lievä tai kohtalainen 72 %:lla potilaista ja vaikea (NYHA III-IV) 28 %:lla.

Ryhmän 5 keuhkoverenpainetauti

Vuoden 2010 lopussa hoidossa ja seurannassa oli 7 potilasta, joiden keuhkoverenpainetauti kuului ryhmän 5 tiloihin. Myeloproliferatiivinen sairaus ja/tai pernan poiston jälkitila oli kolmella potilaalla ja familiaalinen erytrosytoosi, sarkoidoosi, vaskuliitti ja keripukki kukin yhdellä potilaalla.

Pohdinta

Raporttimme on poikkileikkauskuva maamme erikoissairaanhoidon yksiköiden seurannassa vuoden 2010 lopussa olleista keuhkovaltimoiden verenpainetautia ja kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia sairastavista potilaista. Tuloksista laskettavissa oleva keuhkovaltimoiden verenpainetaudin esiintyvyys Suomessa vuonna 2010 oli 21,5 potilasta miljoonaa asukasta kohti (yli 18-vuotiailla 23,0/milj. as), mikä on lähellä Skotlannin vastaavaa lukua (26,0/milj.as) (6) ja suurempi kuin taudin esiintyvyys Ranskassa (15,0/milj.as) ja Yhdysvalloissa (12,6/milj.as) (4,5). Vertailu muihin kansallisiin aineistoihin viittaa siihen, että pystyimme keräämään hoidossa olleet potilaat varsin kattavasti ja että aineistoamme voidaan pitää edustavana. Toisaalta selvityksestämme puuttuu - sen tavoitteista ja menetelmistä johtuen - pitkittäinen seurantatieto lähes kokonaan. Raporttimme ei myöskään kata viime vuosina hoidossa olleita, mutta ennen 31.12.2010 kuolleita keuhkoverenpainetautipotilaita, mikä voi aiheuttaa jonkin verran harhaa tuloksiin.

Keuhkovaltimoiden verenpainetautia pidettiin aiemmin nuorten naisten sairautena. Iän osalta tämä kuva on kuitenkin muuttunut. Ranskalaisessa kansallisessa rekisterissä (5) aikuispotilaiden (n = 674) keski-ikä oli 50 vuotta ja 9 % potilaista oli vähintään 70-vuotiaita. Vastaavassa tuoreessa yhdysvaltalaisessa keuhkovaltimoiden verenpainetautirekisterissä (REVEAL, n = 2 525) aikuisten potilaiden keski-ikä oli diagnoosihetkellä 50 vuotta (4). Oman aikuispotilasaineistomme ikäprofiili (keski-ikä 46 vuotta; 14 % yli 70-vuotiaita) käy hyvin yksiin näiden tulosten kanssa. Naiset ovat kuitenkin edelleen yliedustettuina keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairastavien joukossa: Suomessa naisia oli 79 %, Ranskassa 65 % (5), Yhdysvalloissa 80 % (7) ja Skotlannissa 70 % (6).

Idiopaattisen tautimuodon osuus kaikista keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairastavista potilaista oli aineistossamme käytännössä sama (47 %) kuin sen osuus yhdysvaltalaisessa rekisterissä (46 %), mutta jonkin verran suurempi kuin vastaava osuus ranskalaisessa aineistossa (39 %) (4,5). Sidekudostauteihin liittyvää keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairasti suomalaisista potilaista 20 %, yhdysvaltalaisista 25 % ja ranskalaisista 15 % (4,5). Yhdysvalloissa lääkkeisiin ja huumeisiin (lähinnä laihdutuslääkkeet ja amfetamiini) liittyvän taudin osuus kaikista potilaista oli noin 6 % ja portopulmonaalisen hypertension osuus samoin 6 % (4). Ranskassa vastaavat luvut olivat 6 % ja 10 % (5) ja Suomessa vain 2 % ja 1 %. Toisaalta synnynnäisten sydänvikojen osuus oli meillä suurempi, 17 %, kun se oli Yhdysvalloissa ja Ranskassa vastaavasti vain 10 % ja 11 % (4,5).

Diffuusin systeemisen skleroosin osuus keuhkovaltimoiden verenpainetautiin assosioituvista sidekudostaudeista oli Suomessa 25 % (kun rajoittunut systeeminen skleroosi eli CREST-oireyhtymä lasketaan mukaan 11/20 eli yli puolet), kun vastaava luku Yhdysvalloissa oli kaksi kolmasosaa ja Ranskassa 75 % (9,5). Keuhkovaltimoiden verenpainetaudin yleisyys systeemistä skleroosia sairastavilla tiedetään olevan noin 8-12 %, mutta keuhkovaltimopaine voi kohota tässä sairaudessa myös muiden mekanismien, kuten keuhkofibroosin, sydämen vasemman kammion systolisen tai diastolisen vajaatoiminnan ja keuhkojen veno-okklusiivisen taudin, pohjalta (10). Oleellista on muistaa keuhkovaltimoiden verenpainetaudin mahdollisuus ja lähettää systeemistä skleroosia sairastava potilas kardiologisiin tutkimuksiin, jos ilmenee keuhkoverenpainetautiin sopivia oireita.

Keuhkovaltimoiden verenpainetauti on harvinainen sairaus, josta syystä sen tunnistamiseen liittyy ongelmia ja viiveitä. Tyypillisesti oireiden alusta diagnoosiin kuluu 1-1,5 vuotta, mutta viive voi olla paljon tätä pitempikin. Yhdysvaltalaisessa rekisteriaineistossa viidesosalla potilaista oikeaan diagnoosiin kului yli kaksi vuotta ensimmäisistä oireista (8). Usein tila tunnistetaankin vasta, kun oireisto on huomattavan vaikea tai todetaan merkit sydämen oikean puolen vajaatoiminnasta. Omassa aineistossamme peräti 74 %:lla aikuisista potilaista oli diagnoosihetkellä oireita jo kevyessä rasituksessa tai levossa (NYHA III-IV), mikä ei eronnut vastaavista luvuista yhdysvaltalaisessa (72 %) ja ranskalaisessa (75 %) aineistossa (7). Myös keuhkovaltimopaine oli diagnostisessa katetrisaatiossa hyvin samanlainen näissä kolmessa aineistossa: keskimäärin 51 mmHg Suomessa, 50 mmHg Yhdysvalloissa ja 55 mmHg Ranskassa (4,5).

Keuhkovaltimoiden verenpainetauti on kuitenkin mahdollista tunnistaa lähes aina hyvinkin nopeasti dopplerkaikukuvauksella, kunhan tilaa osataan epäillä. Nykyistä nopeamman diagnosoinnin tärkein edellytys onkin, että sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa muistetaan keuhkoverenpainetaudin mahdollisuus selviteltäessä epäselvän rasitusoireiston ja suorituskyvyn heikkenemisen syytä.

Spesifisen lääkehoidon teho on osoitettu jo lieväoireisen taudin hoidossa (11), ja potilaiden ennuste on sitä parempi mitä vähäisempi oireisto on diagnoosihetkellä (12). Yhdysvaltalaisessa rekisteriaineistossa, joka oli kerätty ennen nykyisen lääkehoidon aikakautta, ennuste oli keskimäärin kuusi vuotta, jos oireisto oli diagnoosihetkellä lievä tai kohtalainen (NYHA I-II), mutta vain 2,5 vuotta, jos oireisto oli vaikea (NYHA III) ja ainoastaan puoli vuotta, jos oireita oli levossakin (NYHA IV) (13). Näistä syistä varhaiseen diagnoosiin kannattaa pyrkiä. Se, että vaikeaoireisten (NYHA III-IV) potilaiden osuus aineistossamme väheni selvästi hoidon aikana (74 % -> 25 %), tukee nykyisen hoidon tehokkuutta. On kuitenkin muistettava, että kaikista huonoimpia hoitotuloksia eli seurannan aikana kuolleita potilaita ei analyysissämme otettu huomioon.

Vuoden 2010 lopussa Suomessa oli selvityksemme mukaan vain 51 potilasta, joilla oli sydänkatetrisaatiossa varmennettu krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti ja siihen suunnattu hoito. On hyvin mahdollista, että tämä joukko oli kuitenkin vain pieni osa kaikista niistä potilaista, joilla oli oireita aiheuttava tauti kyseisenä ajankohtana. Noin 1-4 %:lle akuutin keuhkoembolian sairastavista kehittyy krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti (3,14), ja keuhkoembolian ilmaantuvuus on arviolta 600-700 tapausta/milj. as/vuosi (15). Tämän perusteella voidaan arvioida, että krooniseen tromboemboliseen keuhkoverenpainetautiin sairastuu meillä ainakin 50-100 potilasta vuosittain. Vaikka osa heistä olisi oireettomia tai lieväoireisia, niin hoitoa tarvitsevia potilaita on maassamme todennäköisesti selvästi enemmän kuin selvityksestämme laskettavissa oleva 9-10 potilasta 1 miljoonan väestöä kohti.

Jotta krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti tunnistettaisiin ja potilaat pääsisivät hoidon piiriin, keuhkoembolian sairastaneiden seurantaan on kiinnitettävä enemmän huomiota. Lisäksi krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti - aivan kuten keuhkovaltimoiden verenpainetautikin - on pidettävä mielessä tutkittaessa epäselvää rasitushengenahdistusta, sillä yli puolella kroonista tautia sairastavista potilaista ei ole tiedossa aiemmin sairastettua keuhkoemboliaa (3,14). Keuhkojen ventilaatio-perfuusiokartta tai keuhkovaltimoiden TT-angiografia auttavat diagnostiikassa oikeille jäljille. Keuhkovaltimoiden endarterektomiat on maassamme sovittu keskitettäväksi HYKS:iin, jonne potilaat voidaan ohjata muista yliopistosairaaloista tai suoraan keskussairaaloista kirurgisen hoidon arviointia ja toteutusta varten.

Tästä asiasta tiedettiin

Keuhkovaltimoiden verenpainetauti (PAH) on harvinainen ja vakava sairaus, jonka hoito on kehittynyt merkittävästi viime vuosien aikana.

Maassamme ei ole aiemmin kerätty tietoa keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairastavien potilaiden lukumäärästä tai hoidosta. Myöskään kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia (KTEPH) sairastavien potilaiden lukumäärästä ei ole ollut tietoa.

Tämä tutkimus opetti

Suomessa oli vuoden 2010 lopussa 165 potilasta, joilla oli diagnosoitu keuhkovaltimoiden verenpainetauti tai krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti.

Potilaiden määrä ja jakautuminen keuhkoverenpainetaudin etiologisiin luokkiin vastasi kansainvälisistä rekistereistä saatua tietoa.

Lähes kaikki potilaat (90 %) saavat nykyaikaista keuhkovaltimoiden verenpainetautiin kohdennettua spesifistä lääkehoitoa, joka näyttää myös helpottaneen potilaiden oirekuvaa.