Keuhkoahtaumataudin esiintyvyyden, sairaalahoidon ja kuolleisuuden lisääntyminen on saatu pysäytetyksi

Vuonna 1994 sosiaali- ja terveysministeriön (STM) toimesta julkaistun Astmaohjelman (1) jälkeen todettiin, että aiemmin vähälle huomiolle jäänyt keuhkoahtaumatauti on merkittävä kansatauti. STM:n toimeksiannosta Filha ry. (Finnish Lung Health Association) yhteistyössä Hengitysliitto Helin ja asiantuntijoiden kanssa laati kroonisen keuhkoputkitulehduksen ja keuhkoahtaumataudin valtakunnallisen ehkäisy- ja hoito-ohjelman vuosille 1998-2007 (2,3). Tässä artikkelissa käsitellään ohjelman ja samanaikaisesti toteutuneiden muiden toimien vaikutuksesta syntyneitä muutoksia Suomen keuhkoahtaumatautitilanteessa (4).

Ohjelman tavoitteina olivat mm. keuhkoahtaumataudin esiintyvyyden pienentäminen, varhaisen diagnostiikan parantaminen, sairauden kohtalaisten ja vaikeiden tautitapausten vähentäminen sekä sairaalahoitopäivien ja hoitokustannusten vähentäminen. Ohjelma aloitettiin yhteistyössä kaikkien sairaanhoitopiirien ja työterveyshuoltoalueiden kanssa, edeten yhteistyönä terveyskeskusten (271) kanssa. Lääkäriseura Duodecim julkaisi keuhkoahtaumataudin ensimmäisen Käypä hoito -suosituksen vuonna 1999, ja sittemmin se on päivitetty 2004 ja 2010 (5).

Astmaohjelman aikana Suomeen oli luotu astmayhdyshenkilöverkosto lääkäreistä ja hoitajista. Keuhkoahtaumatautiohjelman käynnistyttyä samoista henkilöistä tuli myös sen vastuuhenkilöitä. Myös apteekit laajensivat osaamistaan keuhkoahtaumatautipotilaiden ohjaamiseen ja tupakasta vieroittamiseen. Hengitysliitto Heli vastasi suorasta potilasohjauksesta ja maksuttoman "Stumppi"-puhelinlinjan toiminnasta tupakasta vieroituksen tueksi. Vuonna 2005 perustettiin samanniminen internetpohjainen palvelu tupakoinnin lopettamista yrittäville (www.stumppi.fi). Vuosittain noin 330 000 henkilöä on kirjautunut sivustolle apua saadakseen.

Savuton Sairaala -verkosto käynnistyi vuonna 1985 ja aktivoitui uudelleen vuonna 2002, Lääkäriseura Duodecimin julkaistua samana vuonna tupakasta vieroituksen Käypä hoito -suosituksen (6). keuhkoahtaumatautiohjelman lopussa kaikki sairaanhoitopiirit kahta lukuun ottamatta olivat julistautuneet savuttomiksi. Internetpohjaisia lyhyitä paikallisia suosituksia julkaistiin useimmissa sairaanhoitopiireissä. Duodecimin sähköisillä Käypä hoito -sivuilla käytiin vuonna 2007 lukemassa keuhkoahtaumataudin hoitosuositusta yhteensä 13 157 kertaan ja tupakasta vieroituksen hoitosuositusta 17 875 kertaa.

Aineisto ja menetelmät

Esiintyvyys

Keuhkoahtaumataudin esiintyvyyden mittaamiseen käytettiin tuoreimpia suomalaisia esiintyvyystutkimuksia (7,8). Keuhkoahtaumataudin esiintyvyyttä arvioitiin vuosina 1978-1980, 1995-1996 ja 2000-2001. Seuranta ei siis kata koko ohjelmakautta 1998-2007.

Lisäksi käytössämme on alustavia tietoja keuhkoahtaumataudin esiintyvyydestä vuodelta 2006 tuoreesta FinEsS-projektin tutkimuksesta (Kainu, henkilökohtainen tiedonanto).

Spirometrian laatu

Suomen Kliinisen Fysiologian yhdistys ja Suomen keuhkolääkäriyhdistys ovat julkaisseet vuodesta 1995 alkaen spirometriaohjeistoja, joita on päivitetty (9). Spirometrian laatua on selvitetty Suomessa yhdessä Filha ry:n kanssa vuosina 1999 ja 2007 (10,11). Tähän artikkeliin spirometrian laadun kehittymistä arvioitaessa valittiin kaksi kysymystä suositeltujen viitearvojen käytöstä ja laitteiden kalibroinnista.

Tupakointi

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos lähettää vuosittain väestön terveyskäyttäytymistä ja tupakointia koskevan postikyselyn 5 000:lle 15-64-vuotiaalle suomalaiselle. Aikuisten tupakointia koskevat luvut saatiin 1997 ja 2007 kyselyistä (12,13).

Sairaalahoidon muutokset

Keuhkoahtaumatautipotilaiden sairaalahoitoa koskevat luvut kerättiin sairaaloiden hoitoilmoitusrekisteristä (HILMO, THL) vuosilta 1997-2007.

Kustannukset

Keuhkoahtaumatautiohjelman alussa taudin vuosittaisiksi hoitokustannuksiksi arvioitiin noin 0,8 miljardia euroa (2). Ohjelman lähestyessä päätöstään laskettiin keuhkoahtaumataudin yhteiskunnalle aiheuttamat vuosikustannukset. Tutkimus toteutettiin sairauden esiintyvyyteen perustuvaa menetelmää käyttäen ja poikkileikkausvuotena käytettiin vuotta 2006. Kustannuksiin luettiin terveydenhuollon kustannukset ja tuottavuuden menetyksistä aiheutuneet kustannukset. Tutkimusaineisto kerättiin mm. Kansaneläkelaitoksen (KELA), Sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämiskeskuksen (STAKES) ja Lääkelaitoksen tilastoista ja rekistereistä (14).

Kuolleisuus

Kuolleisuusluvut etsittiin kansallisista kuolemansyytilastoista vuosilta 1997 ja 2007 (15).

Tilastomenetelmät

Vertailtaessa spirometrian viitearvojen käytön ja kalibrointitiheyden eroja vuosina 1999 ja 2007 käytettiin ??²-testiä. Erot on ilmaistu suhteellisena riskinä (RR), 95 %:n luottamusväliä käyttäen. Cochrain-Armitagen trenditestiä käytettiin analysoitaessa tupakoinnin muutosta ja Pearsonin Bivariate-korrelaatiotestiä analysoitaessa sairaalahoidon muutosta, SPSS-tilasto-ohjelmaa käyttäen.

Tulokset

Keuhkoahtaumataudin esiintyvyys

Vuosina 1978-1980 keuhkoahtaumataudin esiintyvyys oli miehillä 4,7 % ja naisilla 2,2 %, vastaavat luvut vuosina 2000-2001 olivat 4,3 % ja 3,1 %, kun käytettiin sveitsiläisten spirometriaviitearvojen mukaisia kriteerejä (8). Vaikka tutkimus ei käsittänyt koko ohjelmakautta, se osoittaa silti, ettei keuhkoahtaumataudin esiintyvyydessä ollut tapahtunut merkittävää lisääntymistä. FinEsS-tutkimuksen Pohjois-Suomen aineiston mukaan keuhkoahtaumataudin esiintyvyys vuonna 1997 oli miehillä 8,6 % ja naisilla 2,5 % käytettäessä brittiläisiä (BTS) spirometriakriteereitä (7). FinEsS-tutkimuksen Helsingin väestökyselytutkimusten perusteella keuhkoahtaumataudin esiintyvyydessä ei ole lainkaan muutosta aikavälillä 1996-2006 (Kainu, henkilökohtainen tiedonanto).

Spirometrian laatu

Suomalaisten spirometrian viitearvojen käyttö parani aikavälillä 1999-2007 tilastollisesti merkitsevästi, 85 %:sta 92 %:iin (RR 1,08; p < 0,001). Myös joka päivä tai ennen jokaista spi-rometriatutkimusta laitteensa kalibroivien osuus kasvoi tilastollisesti merkitsevästi, 39 %:sta 83 %:iin (p < 0,001) (11).

Tupakointi

Tupakoivan väestön osuus pieneni Suomessa keuhkoahtaumatautiohjelman kuluessa vuosina 1997-2007 merkittävästi: miesten tupakointi 30 %:sta 26 %:iin (p < 0,001) ja naisten 20 %:sta 17 %:iin (p < 0,001) (www.thl.fi).

Sairaalahoito

Keuhkoahtaumataudin vuoksi hoidettujen potilaiden sairaalahoitopäivien määrä väheni väestöön suhteutettuna 39,7 % vuodesta 1997 vuoteen 2007 (p < 0,001). Eniten vähenivät yli 65-vuotiaiden miesten sairaalahoitopäivät (52,9 %) (p < 0,001) (kuvio 1). Sairaalahoitojaksojen määrä väheni 37,6 % (p < 0,001) (www.thl.fi).

Kustannukset

Vuonna 2006 keuhkoahtaumataudin yhteiskunnalle aiheutuneiden kustannusten laskettiin olevan 194 miljoonaa euroa. Kustannuksista yli puolet syntyi suorista kustannuksista, joista suurin osa (34 %) muodostui sairaalahoidon kuluista Epäsuorien kustannuksien merkittävin osa (25 %) koostui ennenaikaisesta eläkkeelle siirtymisestä (14).

Kuolleisuus

Vuonna 1997 keuhkoahtaumataudin aiheuttamia kuolemia oli 1 055, joista suurin osa 795 (75 %), oli miesten kuolemia. Vuonna 2007 kuolemia oli 1 094, josta miesten kuolemien määrä oli 806 (74 %) (15). Vuosien 1997 ja 2007 keuhkoahtaumataudin aiheuttamien kuolemien määrillä ei ollut osoitettavissa tilastollisesti merkitsevää eroa.

Pohdinta

Keuhkoahtaumatautiohjelmaa edeltävinä vuosikymmeninä sairaus oli huonosti tunnettu perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa sekä väestön parissa, mutta se nousi nopeasti tuntemattomuudesta ohjelman kuluessa. Ohjelman aikana saavutetut hyvät tulokset eivät liity yksinomaan tähän ohjelmaan. Samaan aikaan oli menossa useita hankkeita, jotka liittyivät keuhkoahtaumatautiin, kuten tupakkalainsäädännön tiukentuminen (16), keuhkoahtaumatautia ja tupakasta vieroitusta koskevien Käypä hoito -suositusten ilmestyminen (5,6) sekä spirometriantekosuosituksen päivittäminen (9).

Suomessa on julkaistu vain harvoja keuhkoahtaumataudin esiintyvyyttä koskevia tutkimuksia ja kokonaisseuranta-aika on ollut lyhyt. Tutkimusten mukaan keuhkoahtaumataudin esiintyvyydessä ei ole voitu osoittaa vähenemistä (7,17,18). Toisaalta tuoreimpien tutkimuksien mukaan keuhkoahtaumataudin esiintyvyys ei ole muuttunut myöskään ajanjaksolla 1980-2001 ja 1997-2006 (8). Väestön vanhenemisesta huolimatta tauti ei ole lisääntynyt, kuten ohjelmaa käynnistettäessä ennustettiin, mikä osaltaan heijastaa väestön tupakoinnin vähenemistä pidemmällä aikavälillä 1950-luvulta lähtien (www.thl.fi).

Astmaohjelmasta (1) alkaen ja jo sitä ennenkin Suomessa on hoidettu ahtauttavaa keuhkosairautta sairastavia moniammatillisesti. Astmaohjelman kuluessa nimetyt astmahoitajat, joista moni vastasi myös spirometrioiden tekemisestä, ottivat keuhkoahtaumatautiohjelman aikana hoitaakseen myös keuhkoahtaumapotilaat ja tupakasta vieroituksen. Toistaiseksi on liian varhaista kertoa, miten hyvin keuhkoahtaumataudin hoidossa on onnistuttu.

Keuhkoahtaumapotilaiden sairaalahoito on vähentynyt merkitsevästi ohjelman kuluessa (34 600:sta 18 000 hoitopäivään, p < 0,001). Sairaalahoidon näin merkittävä väheneminen on hämmästyttävää, sillä huolimatta tupakoinnin vähenemisestä väestö on samanaikaisesti vanhentunut. Terveydenhuollossa on kuitenkin tapahtunut useita muutoksia, kuten avohoidon lisääntyminen ja sairaalahoitopaikkojen väheneminen. Nämä sekä parantunut lääkehoito (19,20) ja hengitysvajauksen Käypä hoito -suositus (21) ovat osaltaan vaikuttaneet sairaalahoitopäivien vähenemiseen (22).

Keuhkoahtaumataudin on arvioitu nousevan maailman kolmanneksi yleisimmäksi tappajaksi (23), pääosin mutta ei kokonaan tupakoinnin aiheuttamana (2,24,25). Suomessa passiivinen tupakansavulle altistuminen on kuitenkin vähäistä verrattuna useisiin muihin maihin (26). Keuhkoahtaumatautikuolleisuus ei osoita noususuuntaista trendiä, mutta lukuja saattaa madaltaa se, että kuolemansyiksi kirjataan oheissairaudet ja ruumiinavauksia tehdään yhä harvemmin (www.thl.fi).

Keuhkoahtaumataudista yhteiskunnalle aiheutuvien kustannusten arveltiin ohjelman alussa olevan jopa 0,8 miljardia euroa (2). Ohjelman toiseksi viimeisenä vuonna (2006) tehty perusteellinen laskelma päätyi vain noin neljännekseen alkuperäisestä arviosta (14). Tilastollista eroa näiden laskelmien välillä ei kuitenkaan voitu mitata metodien merkittävien erojen vuoksi. Silti voidaan todeta, että keuhkoahtaumataudin kustannukset eivät enää kasva ja ne ovat itse asiassa paljon pienemmät kuin alun perin arvioitiin.

Seulonnan kustannuksia on vaikea arvioida. Tässä ohjelmassa ei myöskään tutkittu seulonnan kustannuksia, mutta sen aikana yleinen kiinnostus seulontaan lisääntyi (5). Seulonnan hyötyjä ei toistaiseksi ole voitu osittaa sillä keuhkoahtaumatautikuolleisuutta vähentävää hoitoa ei ole toistaiseksi kehitetty (27). Seulonta voi johtaa tupakoinnin lopettamiseen, mutta myös kustannuksia aiheuttaviin lisätutkimuksiin. Siksi seulontaa suositeltiin vain tietyissä erityistilanteissa, kuten työterveyshuollon lakisääteisten tutkimusten yhteydessä. Luonteva mahdollisuus seulontaan on vastaanotolla tehtävä tupakoivan henkilön mikrospirometriatutkimus ja siihen yhdistetty kehotus tupakoinnin lopettamiseen (28,29,30,31). Seulonnalla voidaan löytää kohtalainen ja vaikea keuhkoahtaumatauti, ja keinoja pahenemisvaiheiden estämiseen on olemassa.

Keuhkoahtaumatautiohjelma keskittyi moniammatilliseen strategiaan, koulutukseen ja internetpohjaisten ohjeiden kehittämiseen erityisesti perusterveydenhuollon tarpeita ajatellen. Ohjelman tulokset kerättiin useista viitekirjallisuusluettelossa luetelluista tutkimuksista ja tilastoista. Keuhkoahtaumataudin esiintyvyys ei ole kasvussa ja sairaalahoitopäivien määrä sekä hoitokustannukset ovat vähentyneet. Tietoisuus tupakoinnin merkityksestä keuhkoahtaumataudin aiheuttajana on lisääntynyt ja myös nuorten asenteet tupakointiin ovat muuttuneet kielteisemmiksi (32). n

Tästä asiasta tiedettiin

- Keuhkoahtaumataudin esiintyvyys on suurentunut kaikkialla maailmassa.

- Keuhkoahtaumataudin sairaalahoidon tarve on lisääntynyt.

- Tupakointi on vähentynyt hitaasti.

- Keuhkoahtaumataudin hoitokustannukset ovat suuret.

Tämä tutkimus opetti

- Keuhkoahtaumataudin esiintyvyyden kasvu Suomessa näyttää pysähtyneen.

- Keuhkoahtaumataudin sairaalahoidon tarve on kääntynyt laskuun.

- Tupakointi on vähentynyt Suomessa.

- Keuhkoahtaumataudin hoitokustannukset ovat arvioitua pienemmät.