Bakteerien vastaisku

Antibioottiresistenssi on 2000-luvun terveysuhka. Resistenssigeeneillä kyllästetyn bakteerin edessä lääkärin keinot voivat loppua kesken.

Vuonna 1984 nuori lääketieteellisen mikrobiologian tutkija kuuli väitöstilaisuudessa vastaväittäjänsä sanat: antibioottiresistenssin tutkiminen ei enää kannata. Vastaväittäjä perusteli lausuntoaan uusien antibioottien tehokkuudella.

Nuori tutkija myönsi vastaväittäjän olevan oikeassa ja ajatteli olevansa kuolevalla alalla.

Sittemmin nuoresta tutkijasta sukeutui Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tutkimusprofessori.

Pentti Huovinen

Ensimmäiset merkit resistenssiongelman lisääntymisestä saatiin 1980-luvun lopulla. Vuonna 1997 Huovinen istui laatimassa konsensuslausumaa, jolla haluttiin saada Suomen resistenssiongelma kuriin. Konsensuskokouksen jälkeen on Huovisen mielestä tapahtunut paljon hyvää.

- Antibioottien käyttö kokonaisuudessaan on järkevöitynyt. MIKSTRA-ohjelman ja FiRe-verkoston ansiosta on saatu paljon lisää tietoa antibiooteista ja bakteereista. Tämä on mahdollistanut entistä tarkemmat hoitosuositukset.

Edistyksestä huolimatta ihminen on jäämässä alakynteen. Bakteerit ovat evoluutiossaan nopeita ja ovelia, ja synnyttävät uudentyyppisiä uhkia jatkuvasti. Euroopan tautivirasto ECDC on määritellyt antibioottiresistenssin yhdeksi 2000-luvun suurimmista terveysuhista.

Luovuus koetuksella

Meilahden tornissa kohdataan säännöllisesti tilanteita, joissa potilaaseen pesiytynyt moniresistentti bakteeri ei taltu lääkkeellä. Lääkärin luovuus on silloin koetuksella.

- Veritautipotilaiden kohdalla esimerkiksi olemme turvautuneet kolistiinilääkitykseen resistenttien pseudomonasten aiheuttamien infektioiden hoidossa. Kolistiini ei ole Suomessa enää rekisterissä, mutta tässä tapauksessa muita antibiootteja ei enää ollut käytettävissä, kertoo infektiolääkäri, dosentti

Veli-Jukka Anttila

Anttilan mukaan kolistiinin kaltaisia "takaisinpäin vetämisiä" joudutaan tekemään yhä useammin, koska uudempien antibioottien teho on heikentynyt. Taistelu bakteerien resistenssiä vastaan on arkipäivää. Odottava katse kääntyy kohti lääketeollisuutta.

- Uusista antibiooteista tarvittaisiin edes pieni reservi, joka säilyisi teho-osastojen ja sairaaloiden käytössä. Vaikka hoito olisikin vähän kalliimpaa, se ei haittaisi, koska reservin käyttö olisi kontrolloitu, Anttila pohtii.

Resistenssiongelman paheneminen on saanut hätäisimmät puhumaan antibioottien jälkeisestä ajasta. Mitä tapahtuisi, jos antibiootteja ei enää olisi?

- Koko kehittyneeltä lääketieteeltä katoaisi pohja. Elinsiirrot, leukemiahoidot, kantasolusiirrot, tehohoidot, laajojen palovammojen hoidot... Muutama esimerkki toimenpiteistä, joita ei voisi enää tehdä, sillä potilaat kuolisivat infektioihin. Ilman antibiootteja potilaita ei yksinkertaisesti voisi enää hoitaa, tähdentää Anttila.

Haloo, lääketeollisuus!

Samaan aikaan kun käytössä olevien antibioottien teho on kaventunut, uusien kehittely on hiipunut. Pari vuotta sitten julkaistussa selvityksessä vain 1,6 prosenttia suurten lääkeyritysten kehittelyssä olleista lääkkeistä oli antibiootteja. Uusia lääkeaineryhmiä ei ollut tiedossa lainkaan.

Grampositiivisiin bakteereihin tehoavaa arsenaalia on vielä käytettävissä ja lisääkin on tulossa. Sen sijaan gramnegatiivisille bakteereille ei ole lääkeputkessa mitään vastusta kehitteillä, vaikka markkinoita olisi.

- Karbapeneemien jälkeen ei ole tarjolla mitään. Uusista kehitetyistä antibakteerisista lääkeaihioistakin 95 prosenttia tehoaa ainoastaan grampositiivisiin bakteereihin, sanoo professori

Martti Vaara

Gramnegatiivisten bakteerien ylimääräinen suojakalvo on suuri haaste lääkekehittelylle. Aineet, jotka jaksavat hajottaa gramnegatiivisia bakteereja, alkavat Vaaran mukaan olla niin toksisia, että niitä ei voi käyttää.

Vaara kertoo uskoneensa viime vuosiin saakka, että lääketeollisuus herää, kunhan paine nousee riittäväksi. Nyt huolestuttaa se, että mitään ei ole kuulunut. Lisäksi talouden taantuma on saanut lääketeollisuuden supistamaan tutkimusta ja tuotekehittelyä.

Myös Pentti Huovinen on pettynyt lääketeollisuuden panostukseen.

- Vuonna 1997 todettiin, että uusien antibioottien kehittäminen kestää toistakymmentä vuotta. Uusia merkittäviä antibiootteja ei ole sen jälkeen saatu. Yrittämisen puutteesta tuskin on kyse, mutta monet muut lääkkeet ovat tuottavampia ja sitä kautta teollisuudelle houkuttelevampia, Huovinen pohtii.

Lisäaikaa on yritetty saada vanhoista lääkkeistä. Esimerkiksi edellä mainittu, haittojen vuoksi kertaalleen hyllytetty kolistiini on otettu uudelleen käyttöön. Avohoidossa taas ESBL-kantojen aiheuttamissa virtsatieinfektioissa on palattu nitrofurantoiiniin.

Jotain antibioottien tilalle?

Uusia lähestymistapoja infektioiden hoitoon tarvitaan.

Pentti Huovinen pitää tulevaisuuden toivona bakteriofageja, bakteereja tuhoavia viruksia, joita on kehitetty entisen Neuvostoliiton ja Itä-Saksan alueilla. Länsi-Euroopassa bakteriofagit on sivuutettu niihin liittyvien riskien vuoksi, mutta antibioottiresistenssi on nostanut ne jälleen tapetille.

Martti Vaara ei ole vakuuttunut bakteriofagihoidon merkityksestä. Sen sijaan bakteerien interferenssiin perustuva hoito on hänen mielestään ajatuksena järkevä. Uutta lähestymistapaa edustaa vaikean Clostridium difficile -ripulin hoitona käytetty ulosteensiirto.

- Jokainen antibioottikuuri järkyttää kolonisaatioresistenssiä. Se on yksi ihmisen perussuoja, jossa alkuperäisbakteerit estävät tulokkaiden levittäytymisen, selittää Vaara.

Suoliston normaaliflooran merkitys on korostunut resistenssiongelmien myötä. Varsinkin sairaalassa käytettävät bakteerilääkkeet horjuttavat tasapainoa, sillä osa parenteraalisesti annetuista antibiooteista erittyy erittäin suurina pitoisuuksina suolistoon. Kehitteillä on mm. entsyymituote, joka inaktivoisi antibiootin suolessa ja vähentäisi näin sen ekologista vaikutusta normaaliflooraan.

Bakteerihautomot kuriin

Sillä aikaa kun uusia tehokkaita antibiootteja odotetaan, perusasiat ovat arvossaan. Pentti Huovinen herättelee resistenssiongelmaan Arkadianmäellä istuvia.

- Päiväkotijärjestelmään pitää päästä vaikuttamaan. Päiväkodit ovat resistenssin hautomoita, jotka pitää saada kuriin. Ryhmäkokoja on pienennettävä. Myös päivähoidon olosuhteisiin, kuten kosteusvaurioiden korjaamiseen, ilmanvaihtoon ja hygieniakäytäntöihin, on puututtava.

Sairaalahygienian merkitys ei ainakaan vähene. Martti Vaara muistuttaa, että sairaalaepidemioita voidaan taltuttaa. Pääkaupunkiseudun MRSA-tilanne on siitä rohkaiseva esimerkki: epidemian taltuttamiseen osoitetut varat tehosivat melkeinpä yllättävän hyvin. Valmiustilan ylläpito vaatii silti paljon työtä ja rahaa.

- Kansantalouden ratkaisut saattavat vaikuttaa sairaalainfektioihin enemmän kuin resistenssin kehittyminen bakteerisoluissa. "Antibiotologia" on hyvin poikkitieteellinen kysymys: se lähtee liikkeelle solutasolta, mutta lävistää koko yhteiskunnan. Väärillä hallinnollisilla päätöksillä voidaan saada paljon pahaa aikaan, Vaara muistuttaa.

Kliinisesti merkittävimmät resistentit sairaalabakteerit

Metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus, MRSA

Pääkaupunkiseudun epidemia on laantumassa, Pirkanmaalla tilanne vaikeutui viime vuonna. Ongelmana on, että pitkäaikaislaitoksissa on paljon oireettomia kantajia.

Vankomysiinille resistentti enterokokki, VRE

Suomessa bakteeria on ollut hyvin vähän. Laajin epidemia oli HUS:ssa 1996-97, sen jälkeen Oulussa oli pienempi.

Escherichia colin ja klebsiellojen ESBL-kannat (extended-spectrum betalactamase)

Ilmaantuivat pääkaupunkiseudun sairaaloihin viisi vuotta sitten ja ovat levinneet myös avohoitoon. Karbapeneemeille resistenttejä kantoja ei ole vielä tavattu Suomessa.

Pseudomonas aeruginosa

Meilahden sairaalassa kehittyi vuosia sitten kaikille käytössä olleille lääkkeille vastustuskykyinen kanta, joka on viime vuosina vähentynyt mutta ei hävinnyt.

Acinetobacter

Lähes kaikille lääkkeille resistentti palovammaosastojen ongelma. Töölön sairaalasta se saatiin juurituksi pois, mutta tsunamissa loukkaantuneet potilaat toivat mukanaan uuden kloonin.

Pelottava ESBL

MRSA on pystytty pitämään kurissa voimatoimin, VRE ei ole Suomeen laajemmin pesiytynyt, mutta nyt suurin huolenaihe ovat laajakirjoisia beetalaktamaasientsyymejä tuottavat ESBL-bakteerikannat, useimmiten Escherichia colit, jotka ovat resistenttejä kaikille penisilliini- ja kefalosporiiniryhmien antibiooteille ja yleensä monille muillekin.

- ESBL-kantoja ilmaantui Helsingin seudun sairaaloihin viitisen vuotta sitten ja ne yleistyivät kummallisen nopeasti. Ne ovat levinneet myös avohoitoon, sanoo professori Martti Vaara HUSLABista.

Yleistyminen on taittunut, mutta kokonaan bakteereja ei ole saatu juurituksi. Vaaran mukaan joissakin Helsingin sairaaloissa näitä kantoja on jopa 10 % kaikista E. coleista, mikä on Euroopan tilastoissa todella suuri luku. Muualla Suomessa ongelma on vasta kehittymässä.

E. colin ESBL-kannat ovat painava uhka monestakin syystä. Kyseessä on hyvin yleinen suolistobakteeri, joka voi levitä ympäristöönkin. Kun se yleistyy suolistossa, sen kantajan kaikki infektiot ovat vaikeahoitoisia. E. coli -infektiot ovat tavallisia niin sairaaloissa kuin avohoitopotilaillakin, joten odotettavissa on määrällisesti suuri ongelma.

ESBL-kantoja on löytynyt Helsingin terveysasemille virtsatieinfektion vuoksi hoitoon hakeutuvilta nuorilta perusterveiltä potilailta. Jotkut ovat saaneet resistentin kannan ulkomaanmatkalla elintarvikkeiden välityksellä suolistoonsa. Kun samaan aikaan saa antibioottikuurin, joka tappaa muita bakteereja, ESBL-kannat rikastuvat.

- Meillä onneksi diagnostiikka on laajempi kuin suositukset edellyttävät, ja bakteeri saadaan viljelyllä tunnistetuksi. Britanniassa vajavainen diagnostiikka ja väärä hoito johtivat muutama vuosi sitten nuorten potilaiden kuoleman-tapauksiinkin, sanoo Martti Vaara.

Sairaalahoitoon joutuneet ESBL-potilaat pelastaa karbapeneemihoito. Seuraava ongelma onkin resistenssin kehittyminen karbapeneemejä kohtaan. Karbapeneemejä hajottavia entsyymejä muodostavia ESBL-kantoja on löytynyt sekä Klebsiella pneumoniaesta että E. colista.

- Normaalifloora toimii resistenssigeenien reservoaarina. Karbapenemaasigeenejä on löytynyt muista gramnegatiivisista bakteereista kuin enterobakteereista. Ne siirtyvät rekombinaation kautta merkittäviin sairaalabakteereihin, sanoo Vaara.

Karbapeneemiresistenssi on hälyttävissä mittasuhteissa mm. Yhdysvalloissa itärannikon sairaaloissa, Israelissa ja Kreikassa, jossa tosin tuoreimpien tietojen mukaan ongelmaa on saatu hiukan hillityksi.

HUSLABissa on kehitetty PCR-menetelmiä karbapenemaasigeenien löytämiseksi. Suomalaisten potilaiden klebsiella- ja E. coli -näytteissä näitä geenejä ei ole ollut, mutta yksi karbapenemaasi on kyllä löytynyt Enterobacter cloacaelta - tiettävästi ensimmäinen gramnegatiiviselta enterobakteerilta tavattu Suomessa.

- Kokemus on osoittanut, että tällaiset löydökset ovat tyyntä myrskyn edellä. Aivan varmasti parin kolmen vuoden sisällä meillä on samoja ongelmia kuin Yhdysvalloissa nyt, ennustaa Martti Vaara.