Rannekanavaoireyhtymä - leikkaus vai konservatiivinen hoito?

Rannekanavaoireyhtymä on keskihermon puristustila, joka häiritsee hermon toimintaa. Se on yleisin hermon pinnetila ja sen esiintyvyydeksi on arvioitu noin 2 % (1). Oireyhtymä ilmaantuu 10 %:lle ihmisistä jossain elämän vaiheessa (2). Lievänä se on naisilla yli seitsemän kertaa ja vaikeana yli kolme kertaa yleisempi kuin miehillä. Suurin esiintyvyys on 40-60-vuotiailla. Paraplegiapotilailla esiintyvyyden on raportoitu olevan jopa 40 %, ja tämä liittyy ilmeisesti pyörätuolin käytön aiheuttamaan kuormitukseen (3).

Pinnetila syntyy rannekanavan pienentymisen tai sen sisällön laajenemisen seurauksena, ja altistavia tekijöitä ovat rannekanavan anatomian variaatiot ja pieni koko (4). Oireet voivat alkaa äkillisesti tai vähitellen kuukausien kuluessa. Välittömänä syynä voi olla ranteen alueen turvotus, jännetulehdus, pehmytkudosten trauma, värttinäluun murtuma tai lastahoitoon liittyvä kompressio (5,6,7). Ranteeseen kohdistuva tärinä, voimakas kuormitus, pitkäaikainen koukistus- tai ojennusasento ja toistuvat liikkeet aiheuttavat oireyhtymää. Sille altistavia tekijöitä ovat raskaus, reuma ja diabetes.

DIAGNOSTIIKKA

Rannekanavaoireyhtymän diagnoosi perustuu oireisiin, kliinisiin löydöksiin ja kokeisiin sekä neurofysiologisiin tutkimuksiin. Oireita ovat yösärky, aamujäykkyys, kömpelyys, puutuminen, pistely, runsas hikoilu ja tuntopuutos keskihermon tuntoalueella kämmenpuolella peukalosta aina neljännen sormen puoleenväliin saakka (5,8). Keskihermo koostuu ranteen alueella suurimmaksi osaksi sensorisista säikeistä, ja niihin liittyvät oireet edeltävät yleensä motorisia oireita.

Tyypillisessä pinnetilassa rasituskipu ja arkuus sekä puutuminen ovat paikallistettavissa ranteen alueelle ja sormiin keskihermon hermotusalueella. Kipu voi olla myös diffuusia yläraajan särkyä, joka ulottuu hartiaseutuun ja niskaan asti, ja tällöin ranteen pinnetila ei tule aina ensimmäiseksi mieleen oireiden syynä. Erotusdiagnostiikassa ovat tärkeitä erityisesti fibromyalgiaan, thoracic outlet -oireyhtymään ja niska- ja hartiaseudun kipuihin liittyvät yläraajan kipu- ja puutumisoireet sekä polyneuropatia ja muut yläraajan pinnetilat.

Keskihermo hermottaa abductor- ja flexor pollicis brevis-, opponens pollicis- sekä kahta peukalonpuoleista lumbricales-lihasta kädessä. Motoristen hermosäikeiden kompressio aiheuttaa käden pinsettiotteen ja puristusvoiman heikkenemisen. Pitkäaikainen kompressio voi aiheuttaa lihasten atrofiaa, mikä havaitaan thenarin lihasmassan pienenemisenä. Erityisesti vanhuksilla voi lihasatrofia ja tuntopuutos esiintyä ilman kipuoireitakin.

Kliiniset kokeet ja jatkotutkimukset

Phalenin testissä ranne pidetään maksimaalisesti koukistettuna 60 sekunnin ajan, jolloin keskihermo on puristuksessa ranteen poikkisiteen ja sormien koukistajajänteiden välissä (9). Tinelin testissä keskihermoa koputetaan ranteen alueelta. Kompressiotestissä keskihermoa painetaan sormella ranteen kohdalla (10). Testi voidaan tehdä mansetilla, jolloin ranteen alueella käytetään 150 mmHg:n painetta 30 sekunnin ajan (11). Testitulokset ovat positiivisia, jos oireet ilmaantuvat käteen keskihermon hermottamalle alueelle. Yksittäisten kliinisten testien korrelaatio oireisiin ja elektroneuromyografian (ENMG) tuloksiin on heikko (12,13), mutta yhdessä ne ja oireet mahdollistavat kohtalaisen luotettavan kliinisen diagnostiikan.

ENMG on tärkein kliinistä diagnostiikkaa tukeva tutkimus, ja sen sensitiivisyydeksi on rannekanavaoireyhtymässä raportoitu jopa 95 % (2). ENMG:ssä todettu keskihermon johtonopeuden hidastuma rannekanavan alueella ei kuitenkaan aina liity rannekanavaoireyhtymään. Oireettomilla potilailla on todettu keskihermon mononeuropatiaa 8-9 %:lla alle 45-vuotiaista, 31 %:lla yli 65-vuotiaista ja 18 %:lla kaikista tutkittavista (1). Lievää diabeettista neuropatiaa sairastavista 23 %:lla esiintyi oireetonta keskihermon mononeuropatiaa (14). Johtonopeuden hidastuminen ENMG:ssa ei oireettomilla ennusta oireiden ilmaantumista myöhemmin (15,16). Tutkimuslöydös on siten aina suhteutettava oireisiin ja kliinisiin löydöksiin.

Kaikututkimuksen on vastikään raportoitu olevan sekä sensitiivinen (89 %) että spesifinen (83 %) rannekanavaoireyhtymän diagnostiikassa, mutta laajassa käytössä se ei vielä ole (17).

HOITO

Rannekanavaoireyhtymän konservatiivisena hoitona käytetään tavallisesti anti-inflammatorista lääkitystä, kortikosteroidi-injektioita, lastahoitoa, venytysharjoitteita ja fysikaalisia hoitoja. Kun kliininen löydös ja ENMG vastaavat toisiaan eikä konservativiisesta hoidosta ole apua, rannekanava on syytä avata. Se tehdään aina leikkaussaliolosuhteissa verityhjiössä pleksuspuudutuksessa, yleisanestesiassa tai paikallispuudutuksessa. Laskimopuudutusta ei suositella, sillä hemostaasia on vaikea saada aikaan ja se aiheuttaa kudosturvotusta.

Ligamentum carpi transversum avataan kokonaisuudessaan medianus-hermon ulnaaripuolelta thenarhaaran vaurioiden ja hermon arpiadheesioiden välttämiseksi. Myös distaalisimman osan vapautuminen on syytä varmistaa. Huolellisen hemostaasin ja iho-ompeleiden laiton jälkeen laitetaan käsikirurginen sidos. Sormien mobilisaatio aloitetaan samana päivänä. Sidos ja ompeleet poistetaan noin kahden viikon kuluttua. Endoskooppinen rannekanavan avaus ei ole saavuttanut laajempaa suosiota Suomessa, sillä sen edut ovat vähäiset ja siihen liittyy komplikaatioriskejä.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää rannekanavaoireyhtymää sairastavien potilaiden konservatiivinen hoito ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen sekä käsioireiden esiintyminen leikkauksen jälkeen.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksen kohderyhmä oli Keski-Suomen keskussairaalassa vuosina 1999 ja 2000 rannekanavaoireyhtymän takia leikatut potilaat (n = 273). Leikkaukseen jonotusaika oli tavallisimmin noin kaksi kuukautta. Leikattujen keski-ikä (SD) oli 48 +- 9,3 vuotta ja vaihteluväli oli 18-65 vuotta. Ikäjakauma oli samanlainen molemmilla sukupuolilla.

Leikkaus tehtiin verityhjiössä paikallispuudutuksessa avoleikkauksena. Toimenpiteen jälkeen potilaat saivat sairaanhoitajalta haavanhoito- ja käden harjoitusohjeet.

Tiedot potilaiden sairauksista kerättiin potilasasiakirjoista ja postitse suoritetulla kyselytutkimuksella, jonka avulla selvitettiin oireita ja fysioterapiaa sekä muita hoitoja ennen leikkausta ja sen jälkeen. Lisäksi kartoitettiin sairauslomien määrää ja työtilannetta.

Aineiston kuvaamiseen on käytetty frekvenssejä, mediaania, interkvartiileja, keskiarvoja ja -hajontoja. Muuttujien välisiä korrelaatioita on analysoitu Spearmanin ja Pearsonin testillä. khi2-riippumattomuustestillä analysoitiin oireiden ja leikkausajankohdan yhteyttä sekä potilaiden ilmoittamien sairauksien yhteyttä koettuun leikatun käden kipuun, puutumiseen, pistelyyn ja puristusvoiman heikkouteen.

TULOKSET

Kyselyyn vastasi 230 (86 %) rannekanavaoireyhtymän takia leikatuista potilaista; vastanneista oli naisia 151 ja miehiä 79. Työelämässä oli mukana 60 % vastanneista, joista raskaassa ruumiillisessa työssä oli 19 %. Suurin osa teki istumatyötä tai muuten ruumiillisesti kevyttä työtä. Tupakoivia oli 28 %.

Käsioireet olivat ennen leikkausta jatkuneet keskimäärin 2 (1-3,5) vuotta (mediaani; interkvartiiliväli). Kolmasosalla oireiden kesto oli alle vuoden. Leikkausta edeltäneiden oireiden kestolla, iällä ja sukupuolella ei ollut yhteyttä leikkauksen jälkeen esiintyneisiin oireisiin. Kipulääkkeitä oli ennen leikkausta käyttänyt alle puolet potilaista. Kortikosteroidi-injektion oli saanut ennen leikkausta rannekanavan alueelle vain 11 % ja rannelasta oli ollut käytössä 14 %:lla (taulukko 2). Hoitoa saaneista useimmat olivat saaneet kahta tai useampaa hoitoa. Osa oli saanut useita eri hoitoja, ja 56 % ei ollut saanut mitään konservatiivista hoitoa ennen leikkausta.

Leikkauksesta tutkimusajankohtaan oli kulunut 14 (9-20) kuukautta (mediaani; interkvartiiliväli). Sairauslomaa leikkauksen jälkeen oli ollut keskimäärin kuukausi. Oireet olivat leikkauksen jälkeen poistuneet kokonaan tai leikkauksesta oli ollut paljon apua 64 %:lle. Kohtalaisesti leikkauksesta oli apua 17 %:lle ja vain vähän tai ei lainkaan apua siitä oli 19 %:lle. Oireiden esiintyminen leikkauksen jälkeen on esitetty taulukossa 1. Käsioireet haittasivat edelleen päivittäisiä toimintoja paljon 13 %:lla ja kohtalaisesti 27 %:lla. Lieviä oireita oli 37 %:lla ja täysin oireettomia oli 23 %. Puutumisoireiden määrä korreloi leikkauksesta kuluneeseen aikaan. Potilaiden ilmoittamista muista sairauksista fibromyalgialla, masennusoireilla ja leikatun käden tapaturmilla oli merkitsevä yhteys käsikipuun, puutumiseen ja pistelyyn leikkauksen jälkeen (p = 0,021-0,001) (taulukko 3).

POHDINTA

Tutkimusjoukko vastasi ikä- ja sukupuolijakaumaltaan tyypillistä rannekanavaoireyhtymäpotilaiden ryhmää (5,8). Miehiä oli potilaista vain kolmasosa. Naisten suuremman osuuden potilaista on katsottu liittyvän eroihin rakenteellisissa, aineenvaihduntaan vaikuttavissa hormonaalissa ja työn kuormittavuuteen liittyvissä tekijöissä.

Seuranta-aika oli tutkimuksessa suhteellisen lyhyt, mutta toisaalta rannekanavan leikkausta pidetään varsin pienenä toimenpiteenä, josta potilas paranee nopeasti. Suurin osa potilaista ilmoitti hyötyneensä leikkauksesta, mutta silti yli puolella esiintyi ajoittaista tai jatkuvaa käsikipua, puutumista, pistelyä ja puristusvoiman heikkoutta. Valtaosalla oireet haittasivat myös päivittäisiä toimintoja. Vastaavia tuloksia on raportoitu muissakin tutkimuksissa (18,19, 20,21,22). Toipuminen leikkauksesta on epätäydellistä, jos hermopinteen aiheuttama vaurio on suuri. Leikkauksen jälkeen ongelmia voi aiheuttaa myös hermoa painava kookas arpi tai kiinnikkeiden muodostuminen hermoon ja jänteisiin (23,24). Mitä pidempi aika leikkauksesta on kulunut, sitä useammin kädessä on esiintynyt haittaavia oireita, kuten tässäkin tutkimuksessa (25,26). Leikkaus ei ole riskitön, ja sekä avoleikkausten että endoskooppisten leikkausten yhteydessä on raportoitu keskihermon, jänteiden ja verisuonten vaurioita.

Leikkaukseen ei pidä ohjata potilaita, joiden oireet ovat lieviä tai joiden kipuoireet ovat tulleet akuutisti kuormituksen seurauksena. Tällöin ensisijainen hoito on konservatiivinen. Mikäli konservatiivinen hoito ei auta, arvioidaan leikkaushoidon tarve uudelleen 8-12 viikkoa kuluttua (27,28).

Rannekanavaoireyhtymän konservatiivista ja leikkaushoitoa on verrattu ainoastaan yhdessä tutkimuksessa (29). Leikkauspotilaista oli puolet oireettomia vuoden seurannassa. Hankalia oireita oli edelleen 4 %:lla. Konservatiivisen hoidon ryhmässä hankalia oireita oli edelleen 29 %:lla, mutta huomattava osa potilaista oli parantunut oireettomiksi ja myös ENMG-löydös oli parantunut suurimmalla osalla seurannassa.

Jälkihoito on olennainen osa rannekanavan leikkaushoitoa. Satunnaistettujen tutkimusten perusteella lastoitusta ei suositella, koska sen on todettu hidastavan leikkauksesta toipumista verrattuna aktiiviseen mobilisaatioon (30,31). Immobilisoiduissa ranteissa esiintyi enemmän kipuja ja arven arkuutta. Potilaat palasivat myös hitaammin normaaleihin päivittäisiin toimintoihin ja työhön. Välittömästi leikkauksen jälkeen suositellaan aloitettavaksi jänteiden ja hermon liu'utusharjoittelu. Tavoitteena on poistaa turvotusta, ehkäistä kiinnikkeiden muodostuminen hermon, jänteiden ja katkaistun ranteen poikkisiteen välille sekä edistää käden toimintojen palautumista ja kuormituskestävyyttä (25,32).

Kontrolloidussa satunnaistetussa tutkimuksessa seurattiin kahden viikon fysioterapian vaikuttavuutta ranneleikkauksen jälkeen (33). Fysioterapia käsitti palmaarifaskian venyttelyä, leikkausarven hierontaa, abductor pollicis brevis- ja opponens pollicis -lihasten vahvistavia harjoituksia sekä puristus- ja nyrkistysharjoituksia keskihermon liu'uttamiseksi. Hoitoa saaneella ryhmällä oli vähemmän oireita kolmen kuukauden seurannassa ja he palasivat verrokkeja nopeammin töihin. Vaikutus kuitenkin hävisi pidemmässä seurannassa.

Tässä tutkimuksessa olleet potilaat saivat leikkauksen jälkeen sairaanhoitajalta kirjallisena haavanhoito-ohjeet ja käden puristusharjoitusohjeet. Tutkimusten mukaan nämä harjoitteet lisäävät rannekanavan painetta, eikä niitä siksi voi suositella (26,34). Harjoitusohjeet on tämän tutkimuksen jälkeen uusittu.

Injektiohoito

Tutkimuksen potilaista ainoastaan 11 %:a oli hoidettu kortisoni-injektioilla ennen leikkausta. Paikallinen kortikosteroidi-injektio on nopeasti vaikuttava ja usein tehokas hoito rannekanavaoireyhtymään (35,36). Erityisesti injektiohoitoa voidaan suositella, kun kipuoireet ilmaantuvat akuutisti rasituksen jälkeen, ja se voidaan antaa ilman diagnostiikkaan liittyviä viiveitä, kun oireet ja kliininen löydökset ovat selviä. Osa potilaista välttynee leikkaukselta, jos injektiohoitoa käytetään aktiivisemmin.

Injektiohoidon käyttöä on rajoittanut pelko keskihermon vaurioitumisesta rannekanavaan pistämisen yhteydessä. Injisointi onkin turvallisempaa suorittaa rannekanavan yläpuolelle. Potilasta tulee varoittaa etukäteen, että hän pitää kätensä paikallaan ja puristaa vaikka toista kättä nyrkkiin, jos tuntuu kipua (kuva 1). Dammersin ym. (37) tällä tekniikalla kortisoni-injektioilla hoitamista potilaista oli oireettomia kuukauden kuluttua 77 %. Osalla oireet palautuivat. Vuoden seurannassa oli 50 % kortisoni-injektioilla hoidetuista potilaista oireettomia. Lidokaiinia saaneesta vertailuryhmästä oireettomia oli kuukauden kuluttua 30 % ja vuoden kuluttua 7 %. Injektiosta johtuvia merkittäviä komplikaatioita ei ollut.

Injektion jälkeen voi esiintyä ohimenevää särkyä, mikä liittyy injektion aiheuttamaan ärsytykseen. Injektio voidaan tarvittaessa uusia pari kertaa, jos se poistaa puutumis- ja särkyoireet, mutta oireet palaavat myöhemmin.

Rannelasta

Lastahoito on yksinkertainen ja halpa hoitokeino rannekanavaoireyhtymässä, mutta tämän tutkimuksen perusteella se on kuitenkin vain harvan lääkärin käytössä. Krugerin ym. tekemässä tutkimuksessa kahdella kolmasosalla rannekanavaoireyhtymää sairastavista oireet helpottuivat seurannassa heidän käyttäessään rannelastaa (38). Vastaava tulos saatiin myös hiljattain tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin lasta- ja leikkaushoitoa vuoden seurannassa (20). Osalla potilaista oireet liittyvät vain nukkumiseen, jolloin on suositeltavaa käyttää yölastaa.

Rannekanavan paine nousee ranteen ollessa fleksiossa ja vielä enemmän ekstensiossa (39,40). Lastahoito perustuu rannekanavan paineen minimoimiseen ranteen neutraaliasennossa sekä siinä olevien jänteiden ja keskihermon venyttymisen estämiseen (kuva 2). Rannelasta auttaa myös kiinnittämään huomiota yläraajan asentoon makuulla, sillä puutumisoireita tulee herkästi, jos käsi on kehon tai pään alla puristuksessa. Nukkuma-asentoon on usein tärkeää kiinnittää huomiota pyrittäessä poistamaan makuulla esiintyviä puutumisoireita.

Yksilöllinen koko ajan pidettävä rannelasta voi eräissä tapauksissa olla tehokkaampi kuin pelkkä yölasta (41). Ns. funktionaalista dorsaalista lastaa suositellaan käytettäväksi, kun oireet liittyvät työtehtäviin, joiden aikana ranteen asento on mahdollista stabiloida. Lastaa käytettäessä on huomattava, että se kiinnitetään löysästi, sillä muuten oireet pahenevat puristuksen seurauksena; tämä on tavallisin syy hoidon keskeyttämiseen.

Fysioterapia

Vain vajaa viidesosa potilaista oli saanut ohjausta venytysharjoitteisiin tai manuaalista mobilisaatiota rannekanavan oireyhtymän hoitona. Ranteen poikkisiteen venytyksen, ranneluiden mobilisaation, sekä rannekanavan hermojen ja jänteiden liu'utusharjoitusten (kuvat 3 ja 4) on kuitenkin todettu vähentävät rannekanavan painetta ja oireita rannekanavaoireyhtymässä (34,42,43,44, 45,46). Ranne on elastinen rakenne, jonka tilavuuteen voidaan vaikuttaa sekä potilaan omatoimisilla harjoitteilla että mobilisaatiohoidolla. Rozmaryn ym. tutkimuksessa rannekanavaoireyhtymää sairastavat potilaat tekivät hermon ja jänteen liu'utusharjoituksia neljän kuukauden ajan. Tämän seurauksena leikkausta tarvitsevien potilaiden määrä oli harjoitusryhmässä pudonnut 43 %:iin, kun se vertailuryhmässä oli 71 % (26). Joogaan perustuvat venytysharjoitteet vähensivät merkitsevästi rannekanavaoireyhtymässä käden kipuoireita ja lisäsivät puristusvoimaa satunnaistetussa tutkimuksessa verrokkeihin nähden (47).

Ultraääni (1 MHz, 1,0 W/cm2, 1:4 pulsoivana, 15 min, 20 hoitokertaa) vähensi rannekanavaoireyhtymässä kipua ja lisäsi puristusvoimaa merkitsevästi kontrolloidussa kaksoissokkotutkimuksessa (48). Oireet kuitenkin palasivat puolen vuoden seurannassa, eikä hoito vaikuttanut ENMG-mittaustuloksiin. Sähköhoidoista ja muista fysikaalisista hoidoista ei löytynyt satunnaistettuja tutkimuksia rannekanavaoireyhtymän hoidossa. Niiden hyödyllisyys on kyseenalaista, ja lämpöhoidot saattavat päinvastoin lisätä turvotusta ranteen alueella ja ovat siten vasta-aiheisia.

Rannekanavaoireyhtymää sairastavien potilaiden ohjaamista nykyisessä määrin ensi sijassa erikoissairaanhoidon tutkimuksiin ja leikkaushoitoon ei voi pitää hyvänä ja kustannustehokkaana hoitokäytäntönä. Sitä voidaan olennaisesti parantaa, kun avoterveydenhuollon lääkäri voi tarvittaessa tilata ENMG-tutkimuksen.

Konservatiivinen hoito toteutetaan perusterveydenhuollossa, sillä pinnetilan löytyminen ENMG-tutkimuksessa ei ole leikkaushoidon aihe. Injektiohoito on aiheellinen varsinkin kuormituksen jälkeen tulleen akuutin ranteen turvotuksen ja jännetuppitulehduksen ahtauttaman rannekanavan oireyhtymän hoidossa. Lastahoito helpottaa usein varsinkin yöaikaisia oireita. Fysioterapiassa ohjataan jänteiden ja keskihermon liu'utusharjoituksia sekä voidaan mobilisoida ranneniveliä ja venyttää poikittaista rannesidettä. Työhön liittyvän kuormituksen vähentäminen, käden ergonomiaan liittyvä ohjaus sekä työtä helpottavat apuvälineet ovat tärkeitä oireyhtymän hoidossa.

Mikäli konservatiivinen hoito ei auta, harkitaan leikkaushoitoa. Leikkaus on ensisijainen hoito vaikeissa rannekanavaoireyhtymissä, joihin liittyy tuntopuutos tai pareesi. Hermopinne on syytä varmistaa ennen leikkausta ENMG-tutkimuksella.

ENGLISH SUMMARY: CARPAL TUNNEL SYNDROME - OPERATIVE OR CONSERVATIVE TREATMENT?

Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most common indication to operate on the upper limb. This retrospective study was carried out to determine the number of CTS patients who had received conservative treatment before the operation and to assess the frequency of postoperative symptoms. A questionnaire was mailed to 273 operated CTS patients (mean age 48 years) and was returned by 86 %. It was found that less than half of the patients had received other conservative treatment than anti-inflammatory painkillers before the operation. Postoperatively approximately half of the patients still had impaired hand function. The occurance of hand symptoms was found to be higher the more time had passed since the operation. According to the evidence available a selected group of patients may benefit from steroid injections, splinting, and stretching exercises of the hand. Thus conservative care of the patients with CTS should be emphasized as a logical first step. Surgery is recommended in cases with paresthesia or sensory deficiency or if conservative treatment does not alleviate the symptoms.

Kirjallisuutta